Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakım-Teori ve Modeller
1. Sinaktif Teori ve Yenidoğanın Değerlendirilmesi
Heidelise Als tarafından 1970’lerin sonlarında tanıtılan nörodavranışsal gelişimin eşzamanlı teorisi olarak adlandırılan sinaktif teori; gelişimsel bakım pratiği, fizyolojik durum ve motor davranışlar yoluyla bebek ipuçlarının anlaşılması için teorik temel sağlamıştır (1,2). Sinaktif teori, bebek beyin gelişiminin olgunlaşma ile daha belirgin hale gelen davranışların farklılaşmasıyla düzenli bir sıra izlediğini öne sürer. Beyin gelişimi ve sonraki davranışsal tepkiler bireysel bir oranda gerçekleşir, ancak bakıcı ve çevre ile etkileşiminden etkilenir (2).
Sinaktif Teori ‘‘5 alt sistemden oluşmaktadır. Bunlar;
1-Otonomik/fizyolojik sistem (kalp hızı, solunum hızı-şekli, ısı kontrolü vb), (3)
2-Motor sistem (kas tonüsü vücut hareketi ve postür), (3)
3-Durum düzenleme sistemi (aktif uyku-uyanıklık), (3)
4-Dikkat-etkileşim Sistemi/Sosyal Etkileşim Sistemi (çevresel uyaranlara karşılık verme, çevreyle etkileşim), (3)
5-Kendi kendini düzenleme sistemi (stabil ve rahat durumu sürdürme, el-ağız, el-ayak, ayak -ağız manevraları) dir’’ (3)
1.1 Gelişimsel Bakım Model Evreni
Gelişimsel Bakım Model Evreni [The Unıverse Of Developmental Care Model (UDC)]Sinaktif teoriden sonra geliştirilmiş olup, Gibbins ve arkadaşları (2008) tarafından ortaya çıkarılmıştır. Hem teorik hem de ampirik temellerde “paylaşılan yüzey (shared surface)”kavramı ya da “ortak bakım yüzeyi (shared care surface)” merkez noktasını oluşturur. Model organizmayla çevrenin etkileşimini içeren yüzey kavramına, hasta ve aile merkezli gelişimsel bakım uygulamalarına özen göstermektedir. Bakım yüzeyini; yenidoğanın düzenleyicin sistemleri(pozisyon,beslenme,termoregülasyonvb.)fizyolojiksistemleri(kardiyak,metabolik, pulmoner vb.) bakım verenler, çevre ve aile faktörleri oluşturmakta ve bu yüzeyler birbiriyle bağlantılıdır (2,4).
Gelişimsel bakım modeli, hemşirelere güvenli ve etkin gelişimsel bakım uygulamada pratik bir yol göstermektedir. Model ailelere ve bakım vericilere, bebekle etkileşimlerine(fizyolojik ve davranışsal tepkiler aracılığıyla) katkılarını tanımak, bebeklerin büyümelerini ve gelişimlerini destekleyen bir etkileşim sağlamayı hedeflemektedir (2,4).
1.1.1 Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakımın Temel Bileşenleri
1) Çevresel ışık ve sesin kontrolü
2) Yenidoğanın gelişimini destekleyecek aktiviteler
3) Aile merkezli bakım(2,4).
2.Çevresel Işık ve Sesin Kontrolü
2.1 Işık Kontrolü
YYBÜ’deki ışık bebeğin merkezi sinir sistemini ve fizyolojik stabilizasyonunu doğrudan etkilemektedir. Buna bağlı olarak bebeğin uyku döngüsü, vücut ısısının ve beslenme tarzının değişmesini etkilemektedir. YYBÜ’de bebeklerin büyüme-gelişmesini desteklemek ve günlük biyolojik ritim döngüsünü sağlamak için fetal dönemdeki yaşamına yakın ışık şiddetinin ayarlanması gerekmektedir. Sağlık personelinin bakım ve tedavi uyguladığı süre içinde birimin ışık ayarlaması genellikle ihmal edilmektedir. YYBÜ’de ışık şiddeti ortalama 10-600 lüks olup; gündüz 300-580, gece 30 lüks olarak ayarlanması tavsiye edilir. YYBÜ’deki ideal aydınlatmanın bebeğin; kalp tepe atımı ve hareketinde azalttığı dinlendirici uykusunu arttırıp, biyolojik temposunu kuvvetlendirdiği, bebeğin çevreye olan ilgisinde artırdığı ve beslenmesinde iyileşme yaparak, kilo artışını sağladığı bildirilmiştir (2).
YYBÜ ‘de gelişimi destekleyecek tedbirler içinde;
- Her vardiyada sessiz saat uygulamasını gerçekleştirilerek gürültü düzeyi bu zaman periyodunda en az olmasını sağlamak,
- Monitör, telefon ve infüzyon makinası gibi cihazların modunu uygun zamanlarda sessize almak,
- Yatak başı konuşmaları/ziyaretleri gibi durumları engellemek,
- Ağlayan bebeğe hızlıca müdahalede bulunmak,
- Kuvöz içine ses emen paneller yerleştirmek, kuvözün üstünün örtüyle kapatmak,
- YYBÜ’deki ses seviyesi belirli aralıklarla ölçülüp, birim çalışanlara gürültü hakkında eğitim vermek (2).
2.2 Ses Kontrolü
Bebeklerde nörogelişimsel açıdan ses kontrolü önemlidir ve sesin yüksekliği/şiddeti bebeğin sağlığını tehlikeye atabilmektedir. Fetüs 18. gebelik haftasında işitmeye başlar, 28.gebelik haftasında işitme gelişir. Yenidoğan, gürültü kirliliği sonucunda oluşan seste ve yüksek frekanslı sese maruz kaldığında yenidoğan kalp hızında artma, kan basıncında artma, solunum sayısında artma ve korku gibi semptomlarla tepki verir (3).
Amerika Pediatri Akademisi (AAP), YYBÜ’de sesin 45 desibel(db) üzerinde olmaması gerektiğini belirtir. Preterm bebeklerin uyaranlara karşı otonomi ve öz düzenleme kabiliyetleri azaldığından zararlı uyaranları filtreleyemedikleri için yüksek gürültü seviyelerine karşı savunmasızdır. YYBÜ‘de 50 db üzerindeki ses bebeklerin gelişimi açısından zararlı olmaktadır(5).
YYBÜ de gürültü seviyesini azaltmak için alınabilecek önlemler arasında;
- Mesai saatleri içerisinde sessiz zaman dilimleri uygulamak,
- Radyo, telefon, monitör, pump gibi elektronik aletleri sessiz modda tutmak,
- Yatak başı sohbetleri/vizitlerine engel olmak,
- Çocuk ağladığında hemen müdahale etmek,
- Küvoz üzerine yabancı cisim koymamak, küvoz üzerine örtü örtmek ve küvoz içinin ses emici panellerle kaplanması, verilebilecek örnekler arasındadır(5).
3.Yenidoğanın Gelişimini Destekleyecek Aktiviteler
3.1 Uygun Pozisyonun Sağlanması
Bebeklerin YYBÜ’ye giriş yaparak çevresel etkenlere çok fazla hassasiyet gösterdikleri ilk zamanlarda santral sinir ve diğer sistemlerin en yüksek seviyede işlevselliğini sağlayacak spesifik pozisyonlara gereksinim duyulmaktadır. Yenidoğana uygun pozisyon verilmediğinden uzun süreçte kronik postür bozukluğu; kısa süreçte ise uyku-uyanıklık bozukluğu, sürekli ağrı, motor ve davranışsal problemler ortaya çıkabilmektedir (6).
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde çocuğun gelişimini destekleyecek pozisyon önerileri
- Eller yüze doğru, omuzlar ileri pozisyonda olmalı, omuzların geriye doğru çekilmesi pozisyonundan kaçınılmalıdır.
- Kalça ve ayaklar orta hatta ayaklar yuva pozisyonunda materyallerle desteklenmiş durumda olmalıdır, kalçanın aşırı abdüksiyonundan ve ayakların dışa dönük pozisyonda olmasından kaçınılmalıdır.
- Baş ve boyun aynı hizada olmalı, hiperekstansiyon ve aşırı rotasyondan kaçınılmalıdır.
- Gövde orta derecede fleksiyonda olmalı, ekstansiyon pozisyondan kaçınılmalıdır.
- Tüm bebeklere, desteksiz supine pozisyonda orta hatta baş pozisyonlarını yeterince kontrol edebilecek düzeye gelene kadar jel yastıklarla desteklenmelidir (6).
3.2 Besleyici Olmayan Emmenin Desteklenmesi
Bebeklerde gelişimsel bakımın önemli bir unsuru besleyici olmayan emmedir. Bu beslenmede bir besin verilmeden genellikle emzik desteğiyle emme becerisinin gelişmesi ve desteklenmesi sağlanır. Besleyici olmayan emmede bir saniye içinde iki emme davranışı vardır. Besleyici olmayan emme için‘ ‘emzik kullanımı(pacifiersucking), eldivenli işaret parmağı (gloved finger) ve boşaltılmış anne memesinin emzirilmesi (empty breast feding)’’ teknikleri kullanılabilir (6).
Foster JP ve ark. (2016) ’nın yaptığı çalışmayla besleyici olmayan emzirmenin; hastanede kalış süresini kısaltma, gastrik sonda ile beslenmeden oral beslenmeye geçiş süresini kısaltma, sindirimi hızlandırma gibi olumlu sonuçlar ortaya koymuştur. YYBÜ ’deki bebeklerin oral beslenmelerinden önce ve gastrik beslenmeleri sırasında besleyici olmayan emme tekniklerin kullanılması ve preterm yenidoğanların güven ve başarı içinde oral beslenme becerilerinin geliştirilmesi ve desteklenmesinde yenidoğan hemşirelerinin rolü önemlidir (7).
3.3 Kanguru Bakımı
Ebeveyn-yenidoğan arasında bağlantı kuran, hem ebeveyn ve hem de yenidoğan için çok fazla faydası olan bir metottur. Kanguru bakımının yenidoğanların uykusunu düzenleyerek anne ve babanın bakım becerilerini arttırmaktadır(7).
Kanguru bakımının yararları;
- Ten tene temasın oluşturulmasıyla doğum anından itibaren anne-bebek bağının güçlenmesini sağlar.
- Kanguru bakımı ile emzirmeye erken başlanır
- Kanguru bakımı sırasında annenin dokunması, kokusu, vücudu ve sesiyle dış ortamdan kaynaklanan gerginliği düşürerek, yenidoğanın merkezi sinir sisteminin olgunlaşmasını hızlandırır.
- Preterm yenidoğanlar için hastanede kalış süresini azaltır.
- Yenidoğanın vücut ısısının ve uyku sürecinin ayarlanmasına katkı sağlar.
- Emzirme zamanını arttırarak, kilo artışını sağlar (7).
4.Aile Merkezli Bakım
Aile merkezli bakım (AMB); ailenin çocuk ve yenidoğanın bakımındaki görevini kabullenerek, aile üyelerinin güçlerine destek sağlayan ve aileye saygı gösteren sağlık personeli ile aile/çocuk arasındaki etkileşimdir(8).
Aile merkezli bakım, çocuğun hayatında ailenin sürekli olduğu anlayışını barındırır. AMB’nin temelinde aileyle birlik olunarak, çocuğun bakım ihtiyaçlarının giderilmesi, ailenin güçlendirilerek yeterliliğinin sağlanması yer almaktadır. AMB’nin YYBÜ’de etkin biçimde kullanılması için; aile, bebeklerinin bakımına katılabilmeli ve kesintisiz 24 saat aileler bebeklerini görebilmelidir. Aileye bebeğinin klinik durumu hakkında bilgi verilmeli ve ailenin duygu-durum değişiklikleri ve yeterlilik hissetme durumları belirli aralıklarla değerlendirilmelidir(8)
Bireyselleştirilmiş gelişimsel bakımda yenidoğan hemşiresi;
- İş merkezli bakım, YYBÜ’nde yerini bebeğin değişen davranışlara sahip bakımın merkezinde bulunan davranışlarını temel alan aile merkezli gelişimsel bakıma bırakmalıdır.
- Yenidoğanın davranışları girişimlere verdiği yanıtı oluşturduğundan izlenerek bakım planında yenidoğanın bireysel gereksinimlerine yer verilmelidir.
- Yenidoğanın bakımı konusunda aileyi desteklemek, bakımda iş birliği sağlamak ve kararlara katmak, aile ve yenidoğanın fizyolojik ve duygusal gereksinimlerinin karşılanmasına ve bakımın sürekliliğinin sağlanmasına olanak tanıyacaktır.
- Yenidoğan bakım anında stres davranışlarında bulunursa hassasça hareketleri sınırlandırılmalı veya bakımı sonraya bırakılmalıdır.
- Yenidoğan ile konuşurken yumuşak bir ses tonu kullanılmalı ve uyumuyorsa bakım verilmelidir. Uykudaysa aniden uyandırılmamalıdır.
- Strese yol açabilecek girişimlerde yenidoğanın kolları ve bacakları olabildiğince fleksiyonda olmalı ve dinlenmesi için zaman ayarlanmalıdır.
- Pretermler, desteksiz sırtüstü şekilde yatırıldığında stres davranışı gösterdiğinden bez değiştirme sırasında pretermlerin pozisyonu yana doğru olmalıdır.
- Gürültü, ışık gibi ortam uyaranları pretermlerin stresinin azaltılması için ayarlanmalı, güvenli sınır oluşturup, postural olgunlaşmanın üst seviyede olmasını destekleyen pozisyon fleksiyondur.
- Als, uyaran olmadan yenidoğanların uyanıkken beslenmesini ve aile/hemşire yenidoğanların pozisyonunun konforunu sağlayacak şekilde ayarlanmasını önermiştir.
- Beslenme esnasında yenidoğan ile yumuşak sesle iletişim kurulmalı ve emzikle emme desteklenmelidir (2).
Kaynakça
- Arslan, F. T, Akkoyun, S. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişimsel Bakım Model ve Uygulamaları. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 2019; 8(4), 468-473.
- Konukbay, D, Çiftçi, R. N, Yıldız, D. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Çalışan Hemşirelerin Bireyselleştirilmiş Destekleyici Gelişimsel Bakıma Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranış Düzeylerinin İncelenmesi: Tanımlayıcı Araştırma. Turkiye Klinikleri Journal of Nursing Sciences, 2022;14(3).
- Wachman, E. M, Lahav, A. The effects of noise on preterm infants in the NICU. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 2011; 96(4), 305-309.
- İncekar, M. Ç, Gözden, D. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Gürültünün Azaltılmasında Kanıt Temelli Uygulamalar. Journal of Health and Sport Sciences, 2021; 4(1), 1-6.
- Ramesh, A, Suman Rao, P. N, Sandeep, G, Nagapoornima, M, Srilakshmi, V, Dominic, M. Efficacy of a low cost protocol in reducing noise levels in the neonatal intensive care unit. The Indian Journal of Pediatrics, 2009;76, 475-478.
- Altay, G. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Bebeğe Pozisyon Verme Uygulamaları. Genel Sağlık Bilimleri Dergisi,2021; 3(2), 143-151.
- Kurt Sezer, H, Küçükoğlu, S. Preterm Bebeklerde Oral-Motor Fonksiyonlarının Gelişimini Destekleyici Uygulamalar. İnönü Üniversi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Dergisi. 2020;8(1),141-148.
- Sarı, H. Y. Çiğdem, Z. Gestasyon Haftalarına Göre Bebeğin Gelişimsel Bakımının Planlanması. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 2013; 6(1), 40-48.
Hazırlayan: Şerife Kübra GICA
Acıbadem Maslak Hastanesi
Yenidoğüan Yoğun Bakım Hemşiresi