Nörolojik sistem doğumda henüz gelişimini tamamlamamıştır. Sinir sisteminin gelişimi intrauterin hayatta başlar ve yaşamın dördüncü yılına kadar devam eder. En önemli nörolojik fonksiyonlar primitif reflekslerdir. Bu refleksler nörolojik sisteminin gelişimi hakkında bilgi edilmesini sağlar.
Otonomik sinir sistemi de nörolojik fonksiyonlar açısından çok önemli yer teşkil eder. Çünkü ilk nefes almayı, asit-baz dengesini ve ısı düzenlemesinin bir bölümünü gerçekleştirir. Sinir sisteminde nöronların myelinizasyonu henüz tamamlanmamıştır. Myelinizasyon tamamlandıktan sonra serebral merkezlerin kontrolü başlar. Sinir siteminin myelinizasyonu sefalokaudal – proksimodistal bir yön izler, ince ve kaba motor becerileri de bu sırayı izler.
Vohr ve arkadaşlarının çalışmasında, <1000 g doğan yenidoğanların neredeyse yarısında 18-22. aylarda nörogelişimsel ve duyusal sorunların, %37’sinde belirgin bilişsel gecikmelerin, %29’unda ise önemli motor gecikmelerin olduğu belirtilmiştir. Preterm ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde nörodavranışsal ve fonksiyonel sonuçların değerlendirildiği çalışmalarda, ileriki yıllarda çocuklarda akademik başarıda azalma, dikkatin sürdürülmesinde yetersizlik gibi sorunlar doğum sırasındaki olgunlukları ile ilişkili bulunmuş, ayrıca ince-kaba motor becerileri, seçici dikkat ve görsel algı puanlarının da kontrol grubuna göre düşük olduğu belirlenmiştir.
İntrauterin çevre, fetal beyin gelişimi ve olgunlaşması için uygun uyaranları sağlayan optimal ortamdır . Gelişmekte olan fetüsün çevresi; fleksiyon postürü destekleyen, sınırlı düzeyde ışık ve gürültüyü içeren, uyku döngüsünün korunduğu ve anneye ulaşımın sınırlandırılmadığı bir alandır. Bu pozitif uyaranların olduğu çevre beyin gelişimi açısından hayati öneme sahiptir.
Beyin gelişiminin çok hızlı olduğu son trimesterda güvenli intrauterin ortamın dışında bu stresörlere maruz kalınması bebeğin immatür beyin fonksiyonu ve yapılanmasını sonuç olarak nörogelişimini etkilemektedir.
Yenidoğanlarda Beş Duyu ve Ağrı Algısı
1.Görme
Doğumda görme ile ilgili tüm yapılar gelişmiştir, ancak görme fonksiyonu erişkin düzeyde değildir. Gözün bir objeye akomodasyon ve fiksasyonu sınırlıdır. Pupillerin ışığa reaksiyonu vardır ve parlak ışığa ya da korneaya yaklaşan bir objeye yenidoğan göz kırpma refleksi ile yanıt verir. Görme keskinliği 20/100’dir
2.İşitme
Doğum esnasında kulağa dolan amniotik sıvı emildikten sonra yenidoğan duyma keskinliği artar. Sakinleştirici etki gösteren seslere motor aktivitede yanıt verir. İşitme kaybı sağlıklı yenidoğanlarda 1000 canlı doğumda 1-6 arasında iken, ailede kalıtsal işitme kaybı öyküsü, düşük doğum ağırlığı, hiperbilirübinemi, ototoksik ilaç kullanımı, sepsis, menenjit, düşük APGAR ve mekanik ventilasyonda takip gibi risk faktörlerinin varlığında sıklık 10-30’a kadar yükselmektedir.
İşitme, intrauterin dönemde başlayan önemli bir duyusal deneyimdir ve bütün yaşam boyunca fizyolojik ve davranışsal sonuçlara yol açabilir. İşitme ile ilgili koklea gibi majör yapılar 23-25. gestasyonel haftada oluşur. Fetüs yaklaşık olarak 26. gestasyonel haftada sesleri algılayabilir ve tepki verebilir. İşitme sistemi 30. gestasyonel haftadan sonra farklı sesleri ayırt edecek olgunluğa erişir. Anne karnındaki fetüs, annenin solunum, sindirim, kalp atımı ve fiziksel hareketleri gibi birçok sese maruz kalmaktadır. Fakat fetüs uterus dışındaki gürültü ve müzik sesine odaklanır. Ancak uterustaki anneye ait dokular ve amniyon sıvısı, dış ortamdaki gürültüyü filtreleyerek, koklea hücrelerinin hasar görmesini engeller.
3.Koku
Yenidoğan farklı kokuları ayırt etme yeteneği doğumdan itibaren gelişmiştir. Keskin kokulara başını diğer tarafa çevirerek yanıt verir.
4.Tat Alma
Yenidoğan tatlara fasiyal reflekslerle yanıt verir, farkı ayırt edebilir.
5.Dokunma
Yenidoğanın en gelişmiş duyularındandır. Taktil uyaranları rahatlıkla algılar. Sağlıklı yenidoğanlara yapılan sistematik dokunma şekli olan masajın pek çok sistem üzerinde olumlu etkileri vardır, masaj ile nöro-endokrin sistem uyarılmaktadır.
6.Ağrı
Ağrı normal bir fizyolojik tepkidir. Ancak yenidoğanların sözel ifadelerinin olmaması nedeniyle ağrıyı değerlendirmek zordur. Günümüze kadar yapılan araştırmalarda yenidoğanların ağrıyı davranışsal ve fizyolojik yollarla gösterdikleri belirlenmiştir. Yenidoğanda ağrı ile ilgili fizyolojik değişiklikler; kalp hızı, solunum hızı, kan basıncı ve kandaki oksijen ve karbondioksit seviyelerindeki değişiklikleri içerir. Ağrı ile ilgili davranışsal değişiklikler ağlama, yüz ifadeleri, motor hareketler, davranışsal durum değişikliklerini içerir. Ağrıya gösterilen metabolik tepkiler; katekolaminler (norepinefrin ve epinefrin), glukagon, büyüme hormonu, kortizol, aldesteron ve kortikostreoidlerin salınımında artmayı içerir. Bu değişikliklerin yorumlanması ile yenidoğanda ağrının varlığı, derecesi ve tedaviye verilen yanıt değerlendirilmiş olur.
Yenidoğanın ağrısını değerlendirirken, gestasyon yaşı, sağlık durumu, gelişimi, daha önce yaşadığı ağrı deneyimi, çevresel faktörler, ilaçlar ve ailenin desteği gibi bazı faktörlerin, ağrı deneyimini etkilediği göz önünde bulundurulmalıdır.
Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakım -Teori ve Modeller
Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakım(BGB); YYBÜ’ de izlemi yapılan prematüre ve/veya kritik hastalığı olan yenidoğanların stresini azaltmayı amaçlayan çeşitli tıbbi bakım ve hemşirelik girişimlerinin kullanıldığı bir yaklaşımdır. Gelişimsel bakımın temel aldığı ve gelişimsel bakım uygulamalarına yön veren en önemli teori sinaktif teoridir.
1.Sinaktif Teori
Teori, 1982 yılında Heidelise Als tarafından geliştirilmiştir. Als, yenidoğanın davranışsal ve fizyolojik yanıtlarının belirlenmesi ve yorumlanması üzerine çalışmalar yapmıştır. Yenidoğanın gözlemlenebilen davranışlarını “Sinaktif Teori”nin alt sistemleri içerisinde kategorize etmiştir. Sinaktif teorinin temel ilkesi, erken bebek gelişiminin farklılaşma derecesini belirlemektir. Teori, yenidoğanın sürekli ve aktif olarak gelişimsel yetkinliğe karşı davranışları aracılığıyla bağlantı kurduğu varsayımına dayanmaktadır.
Sinaktif teori temel alınarak gelişimsel bakımın klinik uygulamaya etkin bir şekilde entegre edilmesi için “Yenidoğan Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakım ve Değerlendirme Programı” ve “Gelişimsel Bakımın Evreni” modelleri geliştirilmiştir.
1.1.Yenidoğan Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakım ve Değerlendirme Programı
Yenidoğan Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakım ve Değerlendirme Programı [Newborn Individualized Developmental Careand Assessment Program (NIDCAP)], en yaygın tanınan ve uygulanan modeldir. Heidelise Als tarafından 1986 yılında geliştirilmiştir ve yenidoğanın kapsamlı biçimde değerlendirilmesini sağlamaktadır. NIDCAP, yenidoğanın nörolojik ve davranışsal gelişiminin değerlendirilmesi ve desteklenmesi, stresörlerin minimize edilmesi, ebeveynlere destek sistemlerinin sağlanması, bakım vericilerin prosedürler ve duygusal yetkinlik konusunda eğitimi varsayımlarına dayanmaktadır. Ullenhag ve ark. tarafından, NIDCAP programı kapsamında gelişimsel bakım uygulanan ileri düzey preterm bebeklerin, programın tamamlanmasından sonra el/kol ve gövdeye ilişkin motor performanslarının yüksek düzeyde olduğu belirlenmiştir.
1.2.Gelişimsel Bakımın Evreni
Als’in modeline alternatif olarak Gibbins ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 15 Model, hasta ve aile merkezli gelişimsel bakım uygulamalarını vurgulamakta ve bakım verenin dikkatini “ortak bakım yüzeyi (sharedcaresurface)” olarak adlandırılan organizma ve çevrenin kesiştiği alana çekmektedir.
Modeller bakım uygulamalarının standardize edilmesini sağlamaktadır. Preterm ve düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların bakımında modellerin kullanılması, nörogelişimsel sorunlarının belirli bir sistematiğe göre ele alınmasında yol göstericidir. Çeşitli modeller eşliğinde uygulanan BGB, prematüre yenidoğanın maruz kalacağı stresi en aza indirmek ve tüm alt sistemlerin gelişimini desteklemek için çeşitli çevresel düzenlemeler ve bakım yaklaşımlarını içermektedir.
Blauw-Hospers ve Hadders-Algra’nın çalışmasında ise yenidoğan BGB ve değerlendirme programının (NIDCAP) prematürelerin motor ve bilişsel gelişimleri üzerinde pozitif etkiye sahip olabileceği belirlenmiştir. Legendre ve arkadaşları, bireyselleştirilmiş bakımın çocukluk dönemindeki nörogelişimsel bulguları da pozitif etkilediğini saptamışlardır.
- Bireyselleştirilmiş Gelişimsel Bakımın Temel İlkeleri
BGB’nin yenidoğan sağlığı ve bakım kalitesi üzerine olumlu etkileri; yenidoğanların fizyolojik parametrelerinde iyileşme ve nörogelişimsel fonksiyonlarında artış, hastanede kalış sürelerinde azalma, bakım maliyetinde azalma, ebeveynlerin stres düzeylerinde azalma, ebeveynlik rolüne uyumda artış şeklinde sıralanabilir. BGB bileşenleri dört grupta incelenmektedir. Bunlar;
- a) Çevrenin düzenlenmesi-iyileştirici çevrenin oluşturulması,
- b) Uyku-uyanıklık düzeninin sağlanması,
- c) Gelişimsel destekleyici aktiviteler ve
- d) Aile merkezli bakımdır.
- Çevre Düzeni
Çevrenin düzenlenmesi, gelişimsel bakımın en önemli bileşenlerinden biridir ve gelişimsel bakıma yönelik oluşturulan modellerde de gelişimsel bakımın en çok vurgulanan basamağını oluşturmaktadır.
Işık kontrolü: Yoğun bakım ünitelerinde ışık değişiklikleri çoğunlukla tedavi rutinlerine bağlıdır ve bebeklerin ritimleri göz ardı edilmektedir. Termde, yenidoğanlardan farklı olarak immatür organ sistemlerine sahip olmaları nedeni ile özellikle 31 haftadan küçük yenidoğanlar ışığa bağlı yoğun uyarılmadan etkilenebilmektedir.
YYBÜ’de bakım uygulamaları dışında, bebeğin bulunduğu alana direkt ışık gelmesi engellenmeli ve bebeğin maruz kaldığı ışık azaltılmalıdır. Bununla birlikte günün belirli saatlerinde ışık düzeylerinin değiştirilmesi ile gündüz-gece döngülerinin sağlanması ve bu sayede bebeğin hızlı göz hareketi [rapideyemovement (REM)] uykusunun desteklenmesi ve korunması yararlı olacaktır.
Yüksek frekanslı ve volümü yüksek seslere maruz kalan yenidoğanın stres davranışlarında artma, huzursuzluk, ürkme, iyileşme durumunda azalma gibi sorunlar gözlenmektedir. Yenidoğan bebeğin işitme duyusunun fonksiyonel gelişimi ve YYBÜ’de mevcut uyaranlara bağlı risk faktörleri de göz önüne alındığında, bebeğin algısal organizasyonunun gelişmesi açısından işitsel uyarıların tipi ve zamanı önem kazanmaktadır.
4.Gelişimi Destekleyen Uygulamalar
4.1.Emme Refleksinin Desteklenmesi
Emzikle desteklenen besleyici olmayan emmenin terapötik etkileri; sakinleştirici, uykuya geçişi kolaylaştırıcı, analjezik etkili, gastrik beslenmeden ayrılmayı kolaylaştırıcı etkileri şeklinde sıralanabilmektedir. Gastrik tüple beslenmenin yenidoğanlarda oral duyusal yoksunluğa neden olduğu kesin değilse de emzikle emme sayesinde oral dokunsal uyarı tüple beslenen yenidoğanların oral beslenme kabiliyetini artırmakta ve tüple beslenmeden ayrılmasını kolaylaştırmaktadır.
Yenidoğanlara 23. gestasyon haftasından itibaren oral uyarı verilmesi, eliyle ağzına dokunmasına yardım edilmesi, besleyici olmayan emmenin desteklenmesi önerilmektedir.
4.2.Gelişimsel Pozisyonun Korunması
Prematüre bebekler termlere göre hipotonik oldukları için intrauterin pozisyonu sürdürmekte güçlük çekmektedir. Preterm bebekler için “orta hatta el-ağız manevrasını yapabilme ve kendi kendini sakinleştirme gibi öz-düzenleme davranışlarını kolaylaştıran fetal fleksör pozisyon” en uygun pozisyon olarak tanımlanmaktadır. Bebeğin fizyolojik fleksiyon postürünün korunması için havlu battaniye ya da özel hazırlanmış malzemelerle, yuva şekli verilmiş yatakta desteklenebilmektedir. Bu sayede nöromusküler gelişim desteklenecek, ağlama ve aşırı aktivitelerin azaltılması ile gelişim, oral beslenme gibi fonksiyonel aktiviteler ve fizyolojik dinlenme için gerekli olan kalori korunmuş olacaktır.
4.3.Kanguru Bakımı
Kanguru bakımı ilk kez Bogota (Colombia)’da 1978 yılında Dr. Edger Rey Sanabria tarafından çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde yüksek mortalite ve morbiditeye rağmen yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin çok kalabalık olması ve kaynakların yetersiz olmasıyla başlatılmıştır. Kanguru bakımında bebekler, kanguru pozisyonu denilen annenin göğüsleri arasında ve giysilerinin altında, vertikal pozisyonda yatırılarak bebek ve annenin cilt cilde teması sağlanır. Uygulama mümkün olan en erken zamanda hatta doğum salonlarında veya yenidoğan yoğun bakım ünitesinde başlatılmalı ve en kısa zamanda anne bebeğin ayrılmasına son verilmelidir. Kanguru bakımında annenin vücudu, sesi, kokusu, taktil uyarısı ile çevresel stresi azalttığı ve bebeğin santral sinir siteminin matürasyonunu olumlu etkilediği düşünülmektedir. Johnson ve arkadaşları çalışmalarında tek başına Kanguru bakımı ile yapılan taktil uyarı, koku, dokunma gibi duyusal uyarının prematüre bebeklerde ağrıyı azalttığını belirlemişlerdir. Morbiditeyi ve mortaliteyi azaltması erken dönemde aileyi bebeklerinin bakımına katarak özellikle anne bebek ilişkisini güçlendirebildiği, emzirmeyi olumlu etkilediği için düşük doğum ağırlıklı bebeklerde konvansiyonel yenidoğan bakımına alternatif olarak önerilmektedir.
4.4.Bakımlara Ailenin Katılımını Sağlama ve Aileyi Destekleme
Çalışmalarda preterm doğumun anne-bebek etkileşiminin kalitesini ve çocuğun ileri dönemdeki gelişimini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. Ailenin preterm doğumun yarattığı koşullara adapte olma becerisi ve erken oluşturulan ebeveyn-bebek ilişkisinin kalitesinin bebeğin daha sonraki dönemlerde becerileri ve gelişimi açısından kritik önem taşıdığı savunulmaktadır.
Annenin bebeğine bakım verme deneyimlerini ve onunla sosyal iletişimini arttırmaya yönelik yenidoğan yoğun bakım uygulamalarının ve girişimlerinin geliştirilmesi erken dönemde olumlu anne- bebek etkileşiminin kurulmasına yardımcı olmaktadır. Yoğun bakımdaki sağlık çalışanlarının ve diğer çalışanların annenin bebeğin bakımını üstlenmede kendine güvenini arttırmaları ve bebeği ile daha iyi ilişki kurmasını güçlendirmek için onun davranışlarını değerlendirmede iyi bir gözlemci olmasına yardımcı olması bu girişimlerin en önemli bileşenidir. Bu girişimlerin ilk hedefi annenin bebeğini olumlu algılamasının sağlanmasıdır. Daha sonra annenin bebeğini tutması, bakım vermesi ve gözlemlemesi konusunda fırsat verilerek aile cesaretlendirilmelidir.
Kaynaklar
1.Eras Z, Atay G, Şakrucu E. D, Bingöler E. B, Dilmen U. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişimsel Destek. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni (2013); 47(13):97-103.
2.Altunhan H, Yılmaz F. H. Yenidoğanın Değerlendirilmesi ve Yenidoğan Taramaları. Türkiye Klinikleri Journal of Family Medicine Special Topics(2018); 9(1):28-32.
3.Akcan E, Polat S. Yenidoğanlarda ağrı ve ağrı yönetiminde hemşirenin rolü. ACU Sağlık Bilimleri Dergisi 2017;(2):64-69.
4.Güven Ş. T., Dalgıç A. İ. Prematüre yenidoğanlar için geliştirilmiş bireyselleştirilmiş destekleyici gelişimsel bakım programı. Uluslararası Hakemli Kadın Hastalıkları Ve Anne Çocuk Sağlığı Dergisi 2017;(9):41-61.
- Conk Z, Başbakkal Z, Bal Yılmaz H, Bolışık B. Pediatri Hemşireliği. İstanbul, Akademisyen Tıp Kitabevi,2013:325-340.
- Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, Mele M, Verter J, Steichen JJ, et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-94. Pediatrics 2000; 105(6):1216-26.
- http://www.saglikbilgileri.net/tag/prematurite-bebek Erişim Tarihi: 31/10/2018
Hazırlayan: Ayşen Akkaya
Acıbadem Taksim Hastanesi
Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşiresi
Hazırlanma Tarihi: 17.10.2018