Makale

      Koroner Arter Hastalığı Tanı Yöntemleri

      Koroner arter hastalığı (KAH) kalbin kas hücrelerini besleyen koroner arterlerdeki kan akımının ateroskleroz nedeniyle daralması ya da tıkanmasıdır (1,2). Ateroskleroz koroner arter hastalığında en önemli faktördür. Koroner arter hastalığında kan akışının azalması anjina ve miyokard enfarktüsüne sebep olur. Kan akımının yeniden sağlanmadığı durumlarda ise ani ölümle sonuçlanır (1). Günümüzde koroner arter hastalıkları yaygın olarak görülmektedirler. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre 2020 yılında ateroskleroz sebepli koroner arter hastalıklarının mortalitede birinci sırada yer alacağı tahmin edilmektedir (3). Türkiye Hastalık Yükü Çalışması’na göre de ülkemizdeki ölümlerin ilk sırasında kardiyovasküler hastalıklar yer almaktadır (4). Aterosklerozun erken teşhisi ve riskli lezyonların belirlenmesi kardiyovasküler hastalıkların azalmasında önemli bir yere sahiptir. Koroner arter hastalığının tam olarak değerlendirilmesi için hem anatomik hem de fonksiyonel bilgiye ihtiyaç vardır (2).

      Koroner arter hastalığında tanı yöntemleri aşağıdaki sınıflandırmaya göre ele alınmıştır (5).

      1. NON-İNVAZİV KARDİYAK İNCELEMELER
      • Temel tetkikler
        • Biyokimyasal tetkikler
        • İstirahat elektrokardiyogramı
        • İstirahat ekokardiyografisi
        • İstirahatte kardiyak manyetik rezonans görüntüleme
        • Ambulatuar elektrokardiyogram(holter) izlemi

             1.1.6    Transözafajial Ekokardiyografi

      • İskemi tanısında stres testleri
      • 2.1. Egzersiz EKG testi
      • 2.2. Stres görüntüleme: Stres ekokardiyografi, Miyokart perfüzyon sintigrafisi (tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi ve pozitron emisyon tomografisi), Stres kardiyak manyetik rezonans
        • Koroner Anatomiyi Değerlendiren Non-İnvaziv Teknikler
          • Bilgisayarlı tomografi: Kalsiyum skorlaması, Koroner bilgisayarlı tomografik anjiyografi
      1. İNVAZİV KARDİYAK İNCELEME
        • Koroner Anjiyografi
      2. NON-İNVAZİV KARDİYAK İNCELEMELER
        • Temel Tetkikler
          • Biyokimyasal tetkikler

      İskeminin olası nedenlerini, kardiyovasküler risk faktörlerini ve eşlik eden durumları saptamak ve prognozu belirlemek için laboratuvar incelemeleri kullanılır. Açlık plazma glukozu ve HBA1c KAH şüphesi olan her hasta ölçülmelidir. Diyabet ile KAH arasındaki bağlantı nedeniyle glukoz metabolizmasının bilinmesi önemlidir. KAH olan tüm hastalarda tedavi gereksiniminin tespit edilmesi için Total kolesterol (TK), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterol ve trigliseritlerden oluşan açlık lipit profilinin değerlendirilmesi önemlidir. Lipit profili ve glisemik durum, diyabetik olmayan hastalarda yeni diyabet gelişimini tespit etmek için de periyodik olarak yeniden değerlendirilmelidir. Böbrek işlev bozukluğu; hipertansiyon, diyabet veya renovasküler hastalık ile birlikte görülebilir ve hastaların prognozu üzerinde olumsuz bir etki yapar. Bu nedenle kreatinin ve GFH (glomerül filtrasyon hızı ölçülmelidir. Miyokard hasarının biyokimsal belirteçleri olan Troponin I ve T ağrının kalp krizi veya kalp hasarı yaratan başka bir durumdan kaynaklanıp kaynaklanmadığının ayırt edilmesini sağlar. Kreatin Kinaz (CK) enziminin miyokardiyal tipi CK-MB’dir. Akut miyokard infarktüsünden sonra, şok ve dolaşım yetmezliği gibi durumlarda total CK’da bariz artış gözlenir (5).

      • İstirahat elektrokardiyogramı (EKG)

      Kalp hastalıklarının tanısında en sık kullanılan yöntemdir. EKG kalbin elektriksel alanının elektriksel potansiyellerini, vücut yüzeyinden kaydeden bir grafiktir. Bu elektriksel potansiyellerin oluşumu ile vücuda yayılan dalgalar, hastanın göğüs bölgesine ve ekstremitelerine bağlanan elektrotlar aracılığı ile kaydedilir (12). İstirahat EKG’si önceki miyokard infarktüsü veya anormal repolarizasyon paterni gibi koroner arter hastalığı belirtilerini gösterebilir. Aynı zamanda gelecekteki olası durumlarda karşılaştırma için bir temel oluşturur (13). Kronik KAH’ı bulunan normal EKG’li hastaların %50’sinde anjina atağı sırasında iskemiyi düşündüren EKG değişiklikleri olur. Akut koroner sendromlu hastaların ¼’ünde ST elevasyonlu miyokrad infarktüsü (Mİ), geri kalan ¾’ünde kararsız anjina pektoris veya ST elevasyonu olmayan Mİ gelişir (7).

      • İstirahat ekokardiyografisi (EKO)

      Ekokardiyografi, kalbin yapı ve fonksiyonlarının ultrason ile görüntülenerek kaydedildiği bir değerlendirme yöntemidir (12). Taşınabilir olması, hızlı tanı imkânı sağlaması ve non-invazif uygulanması nedeniyle sık kullanılmaktadır (10,12). Kardiyak yapıların ve ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinin yapılmasında etkindir (10). Miyokard iskemisi başladığında ilk olarak miyokardın diyastolik fonksiyonu takiben kontraksiyonu bozulur, iskemik EKG değişikliği ve anjina pektorisin gelişimi daha sonradır (7).

      • İstirahatte kardiyak manyetik rezonans görüntüleme

      Yapısal kalp anomalilerini tanımlamak ve ventrikül işlevini değerlendirmek için kullanılır. Toraks bölgesindeki büyük arterler ve venler ile perikard ve kalbi etkileyen hastalıkların büyük bir kısmının fizyolojik ve morfolojik olarak değerlendirmesi sağlanır (5,12). Ekokardiyografinin klinik sorulara yanıt veremediği ve MR kontra endikasyonu bulunmayan hastalarda kullanılır. (5).

      • Ambulatuar elektrokardiyogram(holter) izlemi

      EKG kaydı için cep telefonu büyüklüğünde ayrı cihazlar bulunur. Genellikle 24 saatlik veya daha uzun süreli kayıt yapılır. Hastanın vücuduna yapıştırılan elektrotlar aracılığıyla sürekli olarak hastanın kalp ritmi ölçülür. Holter monitorizasyon hastanın günlük hayatı sırasında kalp ritmini/tansiyonunu izlemek için kullanılır (14).

      Normal günlük aktiviteler sıra­sında ortaya çıkan miyokard iskemisine ait bulguları ortaya koyabilir ama stres testi tarafından sağlananların üzerine nadiren önemli tanısal bilgi ekler. Holter izleminin aritmi veya vazospastik anjina­dan şüphele­nilen hastalarda rolü vardır. (5)

      Hemşirelik Bakımı; Holter takibi yapılacak hastalara cihaz pilinin bitmesi durumunda cihazın sinyal vereceği ve verilen yedek pil ile cihaz pilinin değiştirilmesi gerektiği konusunda hasta bilgilendirilir. Cihaz üzerindeyken duş almaması, MR, röntgen gibi radyolojik tetkikler yaptırmaması gerektiği hastaya iletilir. Tansiyon Holterinin; takılı olduğu hastalarda normal günlük yaşantılarına devam edebilecekleri iletilir. Uyku sırasında manşetin takılı olduğu kolunun üzerine yatmaması söylenir. Ritm Holterinin; takılacağı hastalarda bu tetkik için açlık ya da herhangi bir ilacın kesilmesi gerekli değildir. Elektrotlar takılacağı için üst kısmı dar giysiler tercih edilmez. Gece yüz üstü veya cihazın üzerine yatılmaz. Cihazın takılması ile hastalara bir izlem kartı verilecektir. Eğer ki göz kararması, bai dönmesi, çarpıntı, nabızda düzensizlik hissi, baygınlık ya da fenalık hissi gibi yakınmaları olursa saate bakıp şikâyeti mutlaka izlem kartına yazması istenir.

            1.1.6 Transözafajial Ekokardiyografi

      Yemek borusuna yerleştirilen, ucunda ince bir ultrason probu bulunan bir tüp boru aracılığı ile yapılan işlemdir. Yemek borusu kalbin arkasından geçtiği için bu yöntemle kalp ve kapakçıkları, etrafındaki damarlar daha net görüntülenmektedir. TEE testi için en az 6-8 saat açlık gerekir. İşlem sonrasında hastanın öğürme refleksi geri dönünceye kadar ağızdan bir şey verilmez. Hasta, en az 12 saat süreyle araba kullanmaması ve ağır eşyalar taşımaması konusunda uyarılır.

      • İskemi tanısında stres testleri
      • 2.1. Egzersiz EKG testi

      Koroner arter hastalığı (KAH) tanısında ve prognozu belirlemede yaygın olarak kullanılan, invaziv olmayan bir testtir. Uygun hastalarda güvenli bir tanı aracıdır. Ortalama duyarlılık %70, özgüllük ise %75 dolayındadır. Göğüs ağrısı olan hastalarda bu test KAH varlığını ortaya koymada her zaman yeterli olamayabilir. Egzersiz EKG testi ‘nin duyarlılığı üç damar hastaığında yüksek iken, tek damar hastalığında düşüktür.  Standart egzersiz ekg testi ‘nin duyarlılığı tek damar, iki damar ve üç damar hastalığı için sırasıyla %35-61, %62-67, %73-86 olarak bildirilmiştir. (12,16,19,20,22)

      İşlem esnasında 3 dakikalık aralıklarla EKG çekilir. Göğüs ağrısının etiyolojisinin belirlenmesinde, iskemik kalp hastalığının tanısında, fonksiyonel kapasitenin belirlenmesinde, kalp yetersizliği tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde, çeşitli aritmilerin saptanmasında kullanılmaktadır. (12,15,20)

      Egzersiz testi sırasında bazı bulguların ortaya çıkışı kötü prognoz göstergesidir. (15,19,20,22)

      1. Düşük iş yükünde (<6 MET) veya düşük egzersiz nabzında (<120/dk) semptom ve/veya ST çökmesi
      2. 2 mm’den fazla ST segment çökmesi
      3. ST çökmelerinin 5’den fazla derivasyonda görülmesi
      4. ST çökmelerinin dinlenme döneminde 5 dk’dan fazla sürmesi
      5. Egzersiz sırasında iş yükü artarken nabız sayısında düşme
      • Egzersiz sırasında arter basıncında 10 mm veya fazla düşme
      • 2.2. Stres görüntüleme
      • 2.2.1 Stres ekokardiyografi

      Dinlenme sırasında uygulanan stres ekokardiyografi kalp boşluklarının genişliği, duvar hareket bozuklukları ve ejeksiyon fraksiyonunu (EF) belirleyerek dolaylı yoldan koroner arter hastalığının (KAH) belirlenmesinde kullanılır. Ek olarak; kapak hastalığı, hipertrofik kardiyomiyopati gibi anginaya neden olabilecek diğer durumları devre dışı bırakır. (15,19,20,22)

      Egzersizle birlikte uygulanan stres ekokardiyografisi iskeminin yerinin belirlenmesinde kullanılabilmesine rağmen pratik değildir. Dipiridamol, dobutamin, adenozin gibi ajanlar farmakolojik stres amacıyla kullanılmaktadır. Günümüzde en çok tercih edilen ajan dobutamindir. Dobutamin stres ekokardiyografisi, KAH tanısı yanında miyokard canlılığını gösterme amacıyla da kullanılmaktadır. Stres ekokardiyografisinin iskemi saptamada duyarlılık ve özgüllüğünün MPS’e eşdeğer olduğu bildirilmektedir. Stresle oluşacak duvar hareket bozukluklarını belirlemesinde görüntülerin değerlendirilmesi deneyime dayanır fakat kullanılacak cihazların stres ekokardiyografisi için optimal özelliklere sahip olması da bir diğer faktördür. (15,19,20,22)

      Hemşirelik Bakımı; Stres Ekokardiyografi için ortalama 3-5 saatlik açlık tercih edilir. Ayrıca bu sürede sigara içilmemesi ve kafein içeren gıda (çay, kahve, çikolata, kola) veya ilaç (bazı ağrı kesici ilaçlar kafein içerebilir) alınmaması önerilir. Bu test öncesinde kalpte kanlanma bozukluğunu engelleyecek bazı ilaçların 24 saat öncesinde kesilmesi gerekebilir, buna testi isteyen hekim karar verecektir. Alınması izin verilen ilaçların testten 3-4 saat önce az miktarda su ile yutulmasında mahsur yoktur.

            1.2.2.2. Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS)

      Genellikle fizik egzersizle, yeterli egzersiz yapamayanlarda dipiridamol ve dobutamin gibi farmakolojik stres ajanlarıyla uygulanır. En sık kullanılan izotoplar talyum 201 ve teknisyuma bağlanan sestamibi ve tetrofosmin gibi ajanlardır. MPS’nin KAH tanısında duyarlılık ve özgüllüğü %90 düzeylerindedir. Tanı değeri egzersiz EKG’den fazla olup ayrıca iskemiyi belirlemek mümkündür. MPS’de saptanan birden fazla damar bölgesinde defekt, akciğer/kalp talyum oranı artışı, geçici sol ventrikül dilatasyonu gibi bulgular yüksek riskli hastaların tespit edilmesinde önemli bir yöntemdir. (15,22,25)

      1.2.2.3. Stres kardiyak manyetik rezonans

      Toraks bölgesindeki büyük arter ve venler ile perikard ve kalbi etkileyen hastalıkların büyük bir kısmının fizyolojik ve morfolojik olarak değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme yöntemidir (12,22)

              1.3. Koroner Anatomiyi Değerlendiren Non-İnvaziv Teknikler

             1.3.1. Bilgisayarlı tomografi

      Bilgisayarlı tomografi kalbin yapısını ve fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Tomografiden elde edilecek görüntünün net olması için tek bir nefes tutma anında, 9 kardiyak hareketin en az olduğu geç diyastolde ve kalbin hızlı devirsel hareketi sırasında görüntüleme sağlanmalıdır (12,22)

             1.3.1.1. Kalsiyum skorlama ve koroner plak değerlendirme

      Koroner arterde kalsifikasyonları görüntülemeye yönelik olarak; elektron demeti bilgisayarlı tomografi (EDBT) ile çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) kullanılmaktadır. Hastaların koroner arter risk grubunu belirlemekte kullanılan çizelgeler EDBT ile oluşturulduğundan ÇKBT ile yapılan tetkiklerin parametreleri EDBT parametrelerine uygun olarak kullanılmaktadır. 29Kalsiyum skorlama tetkikinde ışın dozu 1-2mSv düzeyindedir. Uygulama da kontrast madde kullanımına gerek yoktur. Koroner arterde saptanan kalsifikasyonların diyaliz hastaları dışında tümüyle aterosklerotik hastalıktan kaynaklandığı bilinmektedir. Kalsiyum skoru yüksekliği ile akut koroner sendrom riski arasında yakın ilişki söz konusu olduğu bilinmektedir.  Koroner kalsiyum skorlama tetkikinin klasik risk sınıflama yöntemleri ile orta risk grubunda yer alan hastalarda kullanılmasının tedavi protokolü belirlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Düşük ve yüksek riskli grupta yer alan hastaların değerlendirilmesinde kullanılması tartışmalıdır. Koroner kalsiyum skorlama tetkikinin tarama tetkiki olarak kullanılması ve skorlama yapılan hastalarda düzenli olarak tekrarlanması önerilmemektedir. Hemodinamik etkileri olmayan orta derece darlığa sebep olan yağ içerikli duyarlı plakların akut koroner sendromun en sık sebebi olduğu bilinmektedir. (17,18,21,22,23,24)

      American Heart Association kılavuzlarında, Koroner arter Kalsifikasyonu (KAK) çalışmalarında kullanılan cihazın sahip olması gereken minimum teknik donanım şu şekilde ifade edilmiştir (21):

      1. EBBT veya ≥4 kesitli ÇKBT
      2. Kardiyak gating
      3. Radyasyon maruziyetini azaltmak için prospektif EKG gating
      4. En fazla 500 milisaniye gantri rotasyon zamanı
      5. Erken mid-diyastolde gating
      6. Asemptomatik hastada dozu minimalize etmek ve literatürde mevcut data ile paralel çalışmak için 2,5-3 mm kesit kalınlığı. 

            1.3.1.2. Koroner bilgisayarlı tomografik anjiyografi

      Koroner Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA) 2000 yılında 4 kesitli BT’lerin kullanıma başlamasıyla birlikte koroner arter değerlendirilmesine başlamış, 2004 yılından sonra 64 kesitli BT’lerin geliştirilmesi ile hızla yaygınlaşmıştır. Miyokard, kapak ve perikard değerlendirmelerinin de eklenmesiyle Kardiyak BT adını alarak kalp hastalıklarının değerlendirilmesinde görüntüleme yöntemleri arasında yer almıştır. Kardiyak BT endikasyonları koroner arter görüntülenme ve revaskülarizasyon sonrası kontrol, koroner arter anomalilerinin belirlenmesi, kalsiyum skorlama, koroner plak değerlendirme, sağ ve sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi, miyokardiyal canlılık ve iskemi değerlendirilmesi, kapak hastalıkları, koroner venoz anatomi, sol atriyum ve pulmoner ven anatomisi, konjenital kalp hastalıkları, ek patolojiler başlıkları altında toplanmaktadır. (18,22,23)

      Kardiyak BT’nin rutin kullanımının hızla yaygınlaşmasına rağmen değeri ve endikasyonları konusunda tartışmalar hala devam etmektedir. Kardiyak BT’nin yerini ve yararlarını gösteren yeterli sayıda geniş kapsamlı çalışma olmaması, kardiyak BT’nin kullanıldığı alanlarda değeri kanıtlanmış alternatif yöntemlerin olması ve kardiyak BT uygulanma esnasında hastanın X ışını ve nefrotoksik kontrast maddeye maruz kalması bu tartışmalara neden olmaktadır. (18,22,23) 

      1. İNVAZİV KARDİYAK İNCELEME
      • Koroner Anjiyografi

      Koroner anjiyografi periferik bir arterden yerleştirilen kateterin koroner arterin orjinine kadar ilerletilmesi ve kateterin içerisinden verilen radyoopak maddelerle x-ray altında koroner arter lümen anatomisinin radyografik olarak görüntülenmesi yöntemidir (9,11). Koroner anjiyografi koroner arter hastalığına bağlı damar darlığının teşhisinde ve uygun tedaviyi belirlemede altın standart yöntem olmayı sürdürmektedir (13).

      Günümüzde lokal enfeksiyon riskinin az olması nedeniyle çoğunlukla Judkins yöntemi tercih edilmektedir.  Giriş yeri için en çok kullanılan arter radial ve femoral arterdir.

      Koroner anjiyografinin amacı hem doğal hem de cerrahi bypass grefleri olmak üzere tüm koroner damarları incelemektir. Çözünürlüğü yüksek olan orta ışını ve seri intrakoroner kontrast enjeksiyonu ile belirli açılardan görüntüler alınarak, 0,3mm’ye kadar olan tüm koroner arterler ve dalları görüntülenebilir (12).

      Koroner anjiyografi sonucunda saptanan daralmış veya tıkalı damarı açmak için koroner balon anjiyoplasti (PTCA) ve stent uygulanır. Koroner stent, koroner damarlarda balon tedavisi ile yeterli açıklık sağlanamayan veya balon işlemi sonrasında damar içinde yırtılma meydana gelen hastalarda kullanılır. Stent, balon üzerine yerleştilir ve damar içinde balon şişirildiği zaman, damar iç duvarına monte edilmiş olur. Haftalar içinde bu stentlerin üzeri endotel tabakasıyla kaplanır ve stent damar duvarında yaşam boyu kalır. Koroner anjiyografi öncesinde, hastanın varsa makyajı-ojeleri temizlenir; takı ve protez dişleri çıkartılır. İşlem yerine göre hastanın nabızları kontrol edilir. Hastanın açlık durumu sorgulanarak işlem öncesi en az 4-6 saat aç kalması sağlanır. Hastanın varsa eski tetkikleri alınarak formlara kaydedilir, hasta yanında yakın tarihte çekilmiş EKG kaydı yoksa hastanın EKG’si çekilir. İşlem yapılacak bölgenin cilt temizliği yapılır. İşlem öncesinde mesanenin boşalması sağlanır.

      KAYNAKÇA

      1. Demir Korkmaz F. (2017). Kalp damar sistemi cerrahisinde bakım. Eti Aslan F. (Ed). Cerrahi bakım içinde (ss. 699-807). Ankara: Akademisyen Kitabevi.
      2. Yalçın H. Canbaz T. H. Koroner arter hastalığı tanı ve yönetiminde nükleer kardiyoloji. Nucl Med Semin. 2018;(4):80-95.
      3. Yıldırım Y. H. Koroner arter hastalıklarında IL-6, IL-2R ve IGFBP-3 düzeylerinin araştırılması. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi.2009;2(3):28-31.
      4. Oğuz S, Çamcı G. Koroner arter hastalığı ve iş yaşamı. Journal of Cardiovascular Nursing. 2016;7(12):15-23.
      5. Montalescot G. ve ark.2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu. Türk Kardiyol Dern Arş.2014;(4):73-134.
      6. Koplaya M, Erol C. Koroner arter hastalığı. Türk Radyoloji Derneği Semineri. 2013;(1):57-69.
      7. Yalçın R, Cemri M, Boyacı B, Timurkaynak T, Akata D, Ünlü M. Koroner arter hastalığı. Gazi Tıp Dergisi.2016;17(1):1-33.
      8. Erzengin, F. ve ark. Semptomsuz Miyokard İskemisi Ve İnfarktüsünün Erken Tanısında Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografinin Yeri Ve Önemi: (Uzun Dönem Takip Edilen İki Olgu Nedeniyle). İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi. 2011;74(2):35-40.
      9. Dostbil Z, Çil H, Arıtürk A. Z, Tekbaş E, Kaya B, Kaya Ş. Miyokard perfüzyon sintigrafisi, eforlu EKG ve koroner anjiografi sonuçlarının karşılaştırılması. Dicle Tıp Dergisi. 2009;37(2):104-108.
      10. Ovalı C, Şahin A. Koroner arter by-pass cerrahisi sonrası erken kardiyak komplikasyonların tanı ve tedavisinde ekokardiyografinin rolü. Cukurova Medical Journal. 2018;43(4), 862-867.
      11. Mert M. Koroner Anjiografiye Bağlı Erken Dönem Oküler Değişiklikler. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Uzmanlık tezi, Edirne, 2009.
      12. Devrez N. Koroner Anjiyoplasti Uygulanan Hastalarda Erken Mobilizasyon Ve Spongostan Destekli Pansumanın Kanama, Ağrı Ve İdrar Yapma Üzerine Etkileri, Doktora tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara,2015 (Danışman: Doç. Dr. Leyla Özdemir).
      13. Ertürk E. Elektif Koroner Anjiyografi Yapılan Hastalarda İşlem Öncesi Ve Sonrası Yüksek Duyarlıklı Kardiyak Troponin T Düzeylerinin Değerlendirilmesi, Uzmanlık tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul, 2015.
      14. Erişim adresi: https://www.acibadem.com.tr/Hayat/Bilgi/holter-monitorizasyon-nedirErişim tarihi: 17/12/2018.
      15. Erişim adresi: https://www.tkd.org.tr/kilavuz/ Erişim tarihi: 17/12/2018.
      16. Türker Y. ve ark. Egzersiz testi normal olan bir olguda ciddi ana koroner arter darlığının izlenmesi. D.Ü Tıp Fakültesi Dergisi, 2011;18(2):64-66.
      17. Hazırolan T. Kardiyak BT: Teknik ve Endikasyonlar. Klinik Gelişim,2008;19-25.
      18. Hazırolan T. Koroner ve kardiyak BT anjiyografi: güncel uygulamalar ve endikasyonlar. Hacettepe Tıp Dergisi, 2008;39(3),:153-161.
      19. Ural D. Kardiyologların nükleer kardiyolojiden beklentileri. NCL Med Semin, 2018;(4):157–
      20. Karakurt A.ve ark. Treadmill egzersiz elektrokardiyografi testinde izole ınferıor bölge st çökmeleri saptanan hastalarda dobutamin stress ekokardiyografi testi ile iskeminin değerlendirilmesi. Kafkas J Med Sci,2013; 3(1):8–14.
      21. Ergun E. Koroner Kalsiyum Skorlama. Trd Sem,2013;(1):26-35.
      22. http://mcdc.net.au/cardiac-investigations/exercise-stress-echocardiography-2/ Erişim Tarihi: 27.12.2018
      23. Montalescot G. Q 2013 ESC kararlı koroner arter hastalığı yönetim kılavuzu. Türk Kardiyoloji Derneği Arş, 2014;(4):73-134.
      24. Çelik M. 256-kesitli çift tüplü bt cihazı ile yapılan koroner anjiyografinin konvansiyonel koroner anjiyografi ile karşılaştırılması. 2013 (Uzmanlık tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya).
      25. Karabulut N. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi koroner anjiyografi: Genel ilkeler, teknik ve klinik uygulamalar. Anadolu Kardiyoloji Dergisi,2008; 8(1):29-37.
      26. Yalçın H, Tosun Canbaz F. Koroner arter hastalığı tanı ve yönteminde nükleer kardiyoloji. Nucl Med Semin,2018;(4): 80-95.
      27. Acıbadem Sağlık Grubu Koroner Arter Girişimi Uygulanan Hasta Bakım Talimatı Erişim Tarihi:01.2019
      28. Acıbadem Sağlık Grubu Transözofajiyal Ekokardiyografi (TEE)İ İşlemini Asiste Etme Talimatı. Erişim Tarihi:01.2019

      Hazırlayan: Nermin Özge ÇALIŞKAN

      Acıbadem Maslak Hastanesi

      Koroner Yoğun Bakım Hemşiresi

      Hazırlama Tarihi: 19.12.2018

      Hazırlayan: Nurşah Büyükçamsarı ŞANLIER

      Acıbadem Maslak Hastanesi

      Koroner Yoğun Bakım Hemşiresi

      Hazırlama Tarihi: 19.12.2018

      Hazırlayan: Güler YÜKSEL

      Acıbadem Maslak Hastanesi

      Koroner Yoğun Bakım Hemşiresi

      Hazırlama Tarihi: 19.12.2018

      Diğer Yazılar

      2020 - Acıbadem Hemşirelik - Tüm Hakları Saklıdır.