Koroner arter hastalığı (KAH) dünyada ve ülkemizde en önde gelen ölüm sebebidir. Avrupa’ da 75 yaş altı ölümlerin kadınlarda %45, erkeklerde %38 ‘den kardiyovasküler hastalıklar sorumludur. Türkiye İstatistik Kurumu’nun ICD 10 ana tanı kodlarına göre yaptığı araştırmada dolaşım sistemi hastalıkları %39,9 ile (kadınlarda %44.4, erkeklerde %36.2) ölüm nedenleri arasında açık ara en üst sıradadır. Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması 2007-2008 tarama verileri KAH’nin halkımızda 1990’dan beri yılda %6.4 hızında arttığını göstermektedir. KAH prevelansı 1990 yılına kıyasla 50 yaş üstü grupta %80 oranında artmıştır.Dünya Sağlık Örgütü eldeki verilere göre KAH’ye bağlı ölümlerin önümüzdeki yirmi yılda kadınlarda %120 erkeklerde %137 artacağını öngörmektedir. Kronik bir hastalık olan KAH hem ciddi bir ekonomik yük hem de yaşam kalitesine olan olumsuz etkileriyle sosyal bir sorun oluşturmaktadır.
Türkiye İstatistik Kurumunun (TÜİK) ölüm verileri toplam ölümlerin içinde kalp hastalıklarının payının gittikçe artma eğiliminde olduğunu göstermektedir. Kalp hastalıkları 1989’da yüzde 40, 1993’te yüzde 45, 2009’da yüzde 40 ve 2013’te yüzde 39,6, 2014 yılında yüzde 40,4, ile tüm ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almıştır.Dolaşım sistemi hastalıkları nedeniyle gerçekleşen ölümlerin yüzde 39,6’sı iskemik kalp hastalığı, yüzde 24,7’si serebrovasküler hastalık, yüzde 18,8’i diğer kalp hastalığı ve yüzde 11,6’sı hipertansif hastalıklardan kaynaklanmıştır (Tablo 3). Ölüm nedenleri yaş grupları itibariyle incelendiğinde dolaşım sistemi hastalıklarının en fazla 75-84 yaş grubunda görülmüştür. Ölüm nedenleri daimi ikametgâha göre incelendiğinde ise dolaşım sistemi hastalıkları kaynaklı ölümlerin oranının en yüksek olduğu ilk beş il sırasıyla Denizli, Kırklareli, Yozgat, Samsun ve Artvin’dir.
KAH’ye neden olan ateroskleroz kronik bir süreçtir. Sessiz bir dönem ardından kararlı veya kararsız bir klinik tabloyla ortaya çıkabilir. “Akut Koroner Sendrom” (AKS) olarak adlandırılan alevlenme dönemlerini, kararsız anjina pektoris, ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü (STYzME) ve ST yükselmeli miyokart enfarktüsünü (STYME) içeren geniş bir yelpaze oluşturur. Altta yatan fizyopatolojilerin farklı olduğunun anlaşılması AKS’lerin ST yükselmeli ve ST yükselmesiz olmak üzere iki değişik grupta incelenmesini sağlamıştır. Bu grupların fizyopatolojileri gibi prevalans, etyoloji, klinik ve biyokimyasal özellikleri, tedavileri ve klinik sonuçları da önemli farklılıklar göstermektedir. Daha duyarlı ve özgül biyobelirteçlerin geliştirilmesi çok küçük miktardaki miyokart nekrozlarının bile tanınabilmesini sağlayarak miyokart enfarktüsü (ME) tanımının güncellenmesine neden olmuş, 2007 yılında ESC, ACC, AHA ve WHF bir uzlaşı dökümanı ile ME’yi yeniden tanımlamışlardır.
Kardiyovasküler Risk Faktörlerinin Ülkemizdeki Durumu
Koroner kalp hastalığının ve diğer kardiyovasküler hastalıkların gerek sıklığında gerekse ölüm oranlarında azalma sağlanabilmesi için öncelikle kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrol altına alınması gerekmektedir.
Türkiye Kalp ve Damar Hastalıkları Önleme ve Kontrol Program Eylem Planına göre Risk Faktörleri;
1.Tütün Kullanımı
2.Yetersiz Fiziksel Aktivite
3.Alkol Kullanımı
4.Sağlıksız Beslenme
5.Obezite
6.Hipertansiyon
7.Diyabet
8.Yüksek Kan Kolesterolü
9.Kalp ve damar hastalıkları gelişiminde önemli olan diğer faktörler( cinsiyet, yaş, düşük doğum ağırlığı, çocukluk çağı, küreselleşme ve şehirleşme)
1.Tütün Kullanımı
2012 yılında dünyada 1.1milyar sigara içicisi olduğu biliniyor. Tütün kullanımıyla ilişkili riskler sadece direk kullanımla değil pasif içicilikle de bağlantılıdır. Her yıl yaklaşık 6 milyon kişi tütün kullanımı veya pasif içiciliğe bağlı olarak ölmektedir. Tütün kullanımının kalp ve damar hastalıklarının yüzde 10’nuna neden olduğu tahmin edilmektedir. Prospektif çalışmalarla sigarayı bırakmanın koroner kalp hastalığına bağlı mortaliteyi azaltıcı etkisi gösterilmiştir. Sağlıklı bir toplum için tütün kullanımının engellenmesi, dumansız bir çevrenin yaratılması ve sigara kullanan kişilerin sigarayı bırakması için politikalar geliştirilmelidir.
2.Yetersiz Fiziksel Aktivite
Yetersiz fiziksel aktivite bir haftada 5 kez 30 dakikadan daha az süreli orta dereceli aktivite ya da bir haftada 3 kez 20 dakikalık ağır aktiviteden daha azı anlamında kullanılmaktadır. Yaklaşık olarak her yıl 3,2 milyon ölüm ve 2010 yılında 69,3 milyon DALY (tüm DALY’nin yüzde 2,8’i) fiziksel aktivite yetersizliği ile ilişkilidir .Yetersiz fiziksel aktiviteye sahip olan kişiler haftanın çoğu gününde en az 30 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite yapan kişilere göre yüzde 20-30 daha yüksek mortalite riskine sahiptir.
3.Alkol Kullanımı
Alkol tüketimi ile kalp ve damar hastalıkları riski arasında ilişki vardır. Ayrıca alkol kullanımı kalp kasında hasara yol açabilir, kardiyak aritmiye sebep olabilir ve inme riskini artırır. 2012 yılında alkol kullanımı dünya genelinde 3,3 milyon (yüzde 5.9) ölüme sebep olmuştur. Bu ölümlerin % 50’den fazlası kalp ve damar hastalıkları, diyabet, karaciğer sirozu ve kanser nedeniyledir. Küresel hastalık yükünün tahminen %5.1’lik kısmı alkol kullanımına bağlıdır.
4.Sağlıksız beslenme
Doymuş yağ, trans yağ, kolesterol ve tuzun diyetle fazla alımı ve sebze, meyve, balığın diyetle az tüketimi kalp ve damar hastalıkları riskini artırmaktadır. Dünya’da yaklaşık 16 milyon (yüzde 1) DALY ve 1.7 milyon (%2.8) ölüm düşük meyve ve sebze tüketimiyle ilişkilidir . Diyetle alınan tuz miktarı kan basıncı seviyesinin ve tüm kalp ve damar hastalıkları riskinin önemli bir belirleyicisidir. Yeterli sebze ve meyve tüketimi kalp ve damar hastalıkları riskini azaltır. Yüksek enerjili yiyeceklerin, yağ ve şekerden zengin hazır gıdaların sık tüketimi obeziteye yol açar.
Dünya Sağlık Örgütü kalp ve damar hastalıklarının önlenmesine destek için günlük tuz alımının kişi başına 5 gramdan az olmasını önermektedir. Tuz alımındaki orta dereceli bir azalma kan basıncı üzerinde önemli bir etki yapmaktadır. Trans yağların kullanılmasının ortadan kaldırılması ve doymuş yağ yerine çoklu doymamış bitkisel yağların kullanımı koroner kalp hastalığı riskini azaltır.
5.Obezite
2014 yılında 18 yaş üzeri bireylerin yüzde 39’u (erkeklerde 38, kadınlarda yüzde 40) fazla kiloludur
(Beden Kütle İndeksi -BKİ≥25 kg/m2). Obezite prevalansı 1980-2014 yılları arasında iki katına çıkmıştır. 2014 yılında erkeklerin yüzde11’i, kadınların 15’i obezdir (BKİ ≥30kg/m2). Türk Kardiyoloji Derneği tarafından yapılan ve 3681 kişiyi kapsayan Türkiye’de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Çalışmasında (TEKHARF) 30 yaşını aşkın Türk erkeklerinin dörtte birinde (%25.2), kadınların da yarıya yakınında (% 44.2) obezite tespit edilmiştir. Orta yaşlı (31- 49 yaş) ve yaşlı (50 yaş ve üzeri) gruplarda ayrı ayrı ele alındığında bu prevalansın erkeklerde anlamlı biçimde değişmediği (yüzde 24,8 ve 25,7) kadınlarda ise önemli ölçüde arttığı (sırasıyla yüzde 38 ve yüzde 50,2) bildirilmiştir. Obezite prevalansının zamanla yükseldiği, 1990’da benzer yaşta erkeklerde yüzde 12,5 iken 2 kat arttığı, 50 yaş ve üzerindeki kadınlarda ise prevalansın yüzde 40’dan az iken yüzde 50’ye yükseldiği belirtilmiştir.
6.Hipertansiyon
2010 yılında dünya genelinde yıllık 9,4 milyon ölüm ve hastalık yükünün % 7’sinden sorumludur. Yüksek kan basıncı, koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalık için majör risk faktörüdür. Kan basıncı seviyesinin, inme ve koroner kalp hastalığı ile anlamlı ve ilerleyici ilişkisi vardır. Aynı yaş grubunda 115/75 mmHg’dan itibaren kan basıncındaki her 20/10 mmHg’lık artış kalp ve damar hastalıkları riskini iki katına çıkarmaktadır. Koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalığa ek olarak yüksek kan basıncı kalp yetmezliği, renal yetmezlik, periferik damar hastalığı, retinal kan damarlarında bozulma ve görme kaybına yol açar. 2014 yılında dünya genelinde 18 yaş ve üzeri kişilerde yüksek kan basıncı(kan basıncı140≥90mmHg) prevalansı % 22’dir.
7.Diyabet
Diyabetli kişilerde mortalitenin yüzde 60’nın nedeni kalp ve damar hastalıklarıdır. Tip 1 veya tip 2 diyabetli kişilerde kalp ve damar hastalıkları olay sıklığı 2-3 kat daha fazladır. Kadınlarda risk daha yüksektir. Diyabetli kişilerde kalp ve damar hastalıklarından sonra prognoz diyabetli olmayanlara göre daha kötüdür. Kalp ve damar hastalıkları riski yüksek glukoz değerleri ile artar. Ayrıca anormal glukoz regülasyonu santra obezite, yüksek kan basıncı, düşük HDL kolesterol, yüksek trigliserid seviyeleri gibi bilinen kalp ve damar hastalıkları risk faktörleri ile birlikte olma eğilimindedir.
8.Yüksek kan kolesterolü
Yüksek kan kolesterolü kalp krizi ve inme riskini artırır. Genel olarak iskemik kalp hastalıklarının 1/3’ü yüksek kolesterolle ilişkilidir. Tüm dünyada yılda 2,6 milyon ölümün (% 4.5) ve 29.7 milyon DALY(Disability-Adjusted Life Year -Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılları) veya total DALY’nin % 2’sinin yüksek kolesterole bağlı olduğu tahmin edilmektedir. Yüksek serum kolesterolünü düşürmek kalp hastalığı riskini azaltır. 40 yaşındaki bir erkekte kan kolesterolündeki yüzde 10’luk azalmanın 5 yıl içinde kalp hastalığı riskini yüzde 50 azalttığı tespit edilmiştir.
Koroner Arter Hastalıkları ve Risk Faktörlerinin Azaltılması
Kalp ve damar hastalıklarının büyük bir kısmı ve diğer BOH’lar tütün kullanımı, sağlıksız diyet, yetersiz fiziksel aktivite ve alkol kullanımı gibi davranışsal risk faktörlerinin azaltılmasıyla engellenebilir. Sağlıksız alışkanlıklar; yüksek kan basıncı (hipertansiyon), fazla kilo veya obezite, yüksek kan şekeri (diyabet) ve kan lipidlerinde yükselme (dislipidemi) gibi metabolik ve fizyolojik değişikliklere yol açar. Risk faktörleri neden oldukları ateroskleroz ile koroner ve serebral damarlarda hasara yol açarlar. Süreç uzun yıllar içinde gelişir; çocukluk çağında başlayıp orta yaşta kalp krizi veya inme ile ortaya çıkabilir.
Eğer miyokard enfarktüsü ve inme gelişme riski olan kişi belirlenip kişinin kalp ve damar riski azaltılabilirse ölümcül olan ve olmayan kalp ve damar olaylarına maruz kalması önlenebilir, bu kişilerin ve toplumun kalp ve damar hastalıkları riski azaltılabilir . Kalp ve damar hastalıklarından korunmada yaklaşım tarzı, tek bir risk faktörüne değil, genel riskin düşürülmesine yönelik, çoğul risk faktörleri gözetilerek multidisipliner olmalıdır. Kalp ve damar hastalıklarından korumanın amacı, ölümcül olan ve olmayan aterosklerotik kalp ve damar olaylarının, komplikasyonların ve perkütan ya da cerrahi revaskülarizasyon ihtiyacının azaltılması, yaşam kalitesinin artırılması ve süresinin uzatılmasıdır. Bu hedefe erişmek için toplam kalp ve damar risk değerlendirmesi ve buna yönelik bir tedavi stratejisinin oluşturulması esastır.
Bulaşıcı olmayan hastalıklarla (BOH) mücadele kapsamında birinci, ikinci, üçüncü basamakta koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetler açısından ortak bir yaklaşım ve eşgüdüm gerektirir. Hastalık kontrol programlarıyla kişilere ve topluma yönelik tüm sağlık hizmetlerinde ortak bakımın ve eşgüdümün nasıl sağlanacağı kararlaştırılmalıdır. Bu kapsamda Bakanlığımız tarafından BOH’larla ilgili aşağıdaki programlar hazırlanmış ve yürütülmektedir.
- Türkiye Kalp ve Damar Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı (2015-2020)
- Türkiye Tütün Kontrol Programı-Eylem Planı (2015-2018)
- Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı (2014 – 2017)
- Türkiye Aşırı Tuz Tüketiminin Azaltılması Programı (2011- 2015)
- Türkiye Diyabet Programı (2015-2020)
- Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı (2014-2017)
- Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı (2014-2017)
- Türkiye Sağlıklı Yaşlanma Eylem Planı ve Uygulama Programı (2015-2020)
- Ulusal Kanser Kontrol Programı (2013-2018)
Koroner Arter Hastalığında Primer ve Sekonder Korunma
Primer korunma ile hastalık riski yüksek, fakat hastalığın hiçbir belirtisinin olmadığı bireylerde yaşam tarzını değiştirerek ve risk faktörlerini ortadan kaldırarak hastalığın oluşması önlenir veya hastalığın ortaya çıkışı geciktirilir. Primer korunma önlemlerinin etkinliği her yıl ortaya çıkan yeni vaka sayısı (insidans) ile değerlendirilir ve tüm toplumun korunmasını amaçlayan “toplum stratejisi” ya da yüksek riskli bireylerin korunmasına yönelik “yüksek riskli birey stratejisi” olmak üzere iki biçimde uygulanır. Toplum stratejisinde tek tek bireylerin riski değil toplum düzeyinde riskler değerlendirilirken, yüksek riskli birey stratejisinde ise kronik hastalıklar yönünden bireylerin risk durumu ele alınır. Sigara tüketiminin azaltılması, sağlıklı beslenme ve yeterli fizik aktivite için gerekli koşulların oluşturulması gibi toplumda davranış değişikliği yaratacak önlemler toplum stratejisi kapsamında yer alır. DSÖ, kardiyovasküler hastalıklar, kanser, diyabet, solunum sistemi hastalıkları gibi kronik hastalıkların önlenmesinde global bir strateji olarak toplum stratejisinin kullanılmasını yararlı bulmaktadır. Kardiyovasküler hastalıkların kontrolü için de her iki stratejinin birlikte kullanılması ve tüm girişimlerin birbiri ile bütünlük içinde uygulanması gerektiğini belirtmektedir.
Primer korunma önlemleri; sigaranın bırakılması, sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz gibi davranış değişikliği girişimleri ile birlikte kilo ve kan basıncının kontrolünün sağlanması, lipid düşürücü tedavinin uygulanması, diyabetin kontrol altında tutulması ve aspirin verilmesi gibi ilaç tedavilerini içeren girişimlerdir.
Yoğun Primer Korunma Gerektiren Kimselerin Saptanmasında Kansız Tanı Yöntemlerinin Kullanımı
Koroner kalp hastalığı olmayan (veya olduğu bilinmeyen) ve fakat yüksek riskli olup ciddi primer korunma gerektiren hastaların saptanmasında kansız tanı yöntemlerinden yararlanılır.
Koroner kalp hastalığı riskini belirlemek amacı ile yapılan sorgulama, muayene ve ön laboratuvar tetkikleri ile saptanan standart risk faktörlerine (yaş, sigara kullanımı, hipertansiyon, total kolesterol ve LDL-K yüksekliği, HDL-K düşüklüğü, diyabet, gibi) göre, taranan kimselerden gerekli görülenlere kansız yöntemlerle inceleme istenir. Kansız tanı yöntemlerinden herhangi birinde anormal bir sonuç elde edilmesi, yakın gelecekte bir kardiyovasküler olayın ortaya çıkışı için ilave bir risk faktörünün var olması olarak yorumlanmalı ve bu kimseler ciddi korunma altına alınmalıdır. Ayrıca, testlerle kardiyovasküler tutulmanın bulunduğu ortaya çıkarılan asemptomatik kişiler, korunma tedavilerine daha iyi uyum göstermektedir.
Hipertansiyonda Koroner Kalp Hastalığından Korunma Ve Tedavi Yaklaşımı
1.Risk faktörleri düzeltilmelidir. Yüksek kolesterol, trigliserid, LDL-K düzeyleri diyet ve/veya ilaç tedavisi ile hedef değerlere çekilmelidir. Obezler ideal kilolarına düşürülmeli, sigara terkedilmeli, sedanter yaşam şekli değiştirilmelidir.
2.Kan basıncı hedef değerlere indirilmelidir. Her yaş için hedef kan basıncı Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Kılavuzu’na göre <140/90 mmHg, hedef kan basıncı tip 2 diyabet varlığında <130/80 mmHg, proteinürisi günde >1gr olan tüm hipertansiyonlularda <125/75 mmHg olmalıdır.
3.Farmakolojik tedavi: Hipertansiyon tanısı konan ve yaşam tarzı değişiklikleri ile kan basıncı kontrol altına alınamayan her yaştaki hastalara farmakolojik tedavi başlatılmalı ve sürekli uygulanmalıdır. İlk ilaç seçimi bireysel olmalı, birlikte bulunan durumlara göre monoterapi veya kombinasyon tedavisi seçilmelidir. Hastalara ilaçlarla ilgili yeterli bilgi verilmelidir.
4.İlaç dışı tedavi: Terapötik yaşam tarzı değişikliği bütün hastalarda uygulanmalıdır. Risk faktörlerinde belirtilen uygulamalara ek olarak şunlar yapılmadır:
- Tuz kısıtlaması uygulanmalıdır. Günlük tuz alımı 6 gr’dan az olmalıdır.
- Diyette yeterli potasyum ve magnezyum olmalıdır.
- Alkol kullanımı kısıtlanmalıdır. Günlük 60 ml viski, rakı veya eşdeğer alkollü içki (250 ml şarap) içilebilir.
- Fizik aktivite artırılmalıdır. Haftada en az 3-4 kez hedef kalp hızının %60-70’ine ulaşacak şekilde, 30-45 dakikalık hızlı yürüyüşler yapılmalıdır.
Koroner Arter Hastalığı’ndan Korunmada Diyet Tedavisi
Koroner arter hastalığından koruyucu diyet, kan yağlarını düşürmenin yanı sıra şişmanlığın, insülin direnci gelişmesinin önlendiği, tip-II diyabet, hipertansiyon riskinin azaltıldığı sağlıklı bir beslenme olarak algılanmalıdır.
| otal yağ
Doymuş yağlar Çoklu doymamış yağlar Tekli doymamış yağlar Karbonhidrat Protein Kolesterol Lif Trans yağ asitleri Total kalori |
total kalorinin %25-35’i
< %7 % 10 kadar % 20 kadar total kalorinin %50-60’ı total kalorinin %15’i < 200 mg/gün 20-30 g/gün minimum İdeal kiloyu devam ettirip şişmanlığı önleyecek kadar |
Kaynaklar
- Alev A.Ö. Akut koroner sendromlar: epidemiyoloji, Türk Kardiyoloji Derneği Arş – Arch Turk Soc Cardiol 2013;41(1):1-3
- C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı (2014-2017 ), 2013 Ankara
- C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Türkiye Kalp ve Damar Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı Eylem Planı (2015-2020), 2015 Ankara
- Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014, WHO, http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1 Erişim Tarih:21.12.2018
- Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control 2011, World Health Organization, World Heart Federation and World Stroke Organization. http://whqlibdoc.who.int/ Erişim Tarihi: 21.12.2018
- World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, WHO, 2007.
- He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. Journal of Human Hypertension, 2009;(23):363–384.
- Emine T., Aysel B. Ve Ayşe E. Koroner Arter Hastalıkları Risk Faktörleri: Primer ve Sekonder Korunmada Hemşirenin Rolü Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2012;3(4)223-226
- Koroner kalp hastalığı için koruyucu diyet (https://www.tkd.org.tr/kilavuz/k11/8_tbl7.htm) Erişim Tarihi: 21.12.2018
- http://mobilephysiotherapyclinic.in/coronary-artery-disease/ Erişim Tarihi: 23.12.2018
- https://www.krenizdravo.rtl.hr/zdravlje/ateroskleroza-utjecaj-vitamina-k2-i-oktakozanola Erişim Tarihi: 23.12.2018
Hazırlayan: Raziye HASBAŞ
Acıbadem Kadıköy Hastanesi
Koroner Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi
Hazırlama Tarihi: 20.12.2018