Gebelikte Venöz Tromboemboli İçin Risk Faktörleri Venöz tromboemboli, venöz dolaşımda oluşan tüm patolojik trombozların genel adıdır. En sık olarak alt ekstremite derin venlerinde görülür ve derin ven trombozuna (DVT), üst ekstremite, pelvis ve diğer venlerde görüldüğünde ise pulmoner emboliye (PE) neden olabilir. Venöz tromboembolitik olayların %80’ini DVT, %20’sini PE oluşturmaktadır. Venöz tromboemboli pek çok ülkede gebelik ve doğum sonrası dönemin en önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Gebelerde, tüm maternal mortalitenin yaklaşık %10’una venöz tormboemboli neden olmaktadır. Venöz tromboemboli insidansı bin doğumda iki, venöz tromboemboliye bağlı ölüm oranı ise yüz bin doğumda bir olarak belirtilmektedir.
Gebelik, derin ven trombozu ve pulmoner emboli için bağımsız bir risk faktörüdür. Gebe kadınlar venöz tromboembolizm (VTE) açısından aynı yaştaki gebe olmayan kadınlara göre 5-6 kat daha fazla risk taşırlar.
Trombofilik hastalığı bulunan gebelerin VTE’ye yakalanma oranları daha yüksektir. The American College of Chest Physicians (ACCP) kılavuzuna göre, gebelikte görülen VTE vakalarının yaklaşık %50’sinde kalıtımsal trombofili bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada ise primigravida, sezaryen doğum ve aile öyküsünde VTE olan gebelerin, VTE açısından yüksek riskli olduğu belirtilmektedir.
Yüksek Riskli Trombofili:
– Antitrombin eksikliği,
– Protein C ya da S eksikliği,
– Birden çok düşük riskli trombofili varlığı
– Homozigot düşük riskli trombofili varlığı
Düşük Riskli Trombofili:
– Faktör 5 Leiden heterozigotluğu,
– Protrombin G20210A mutasyonu
Tüm gebelerde, gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde VTE açısından Tablo 1’e göre risk faktörleri değerlendirmesi yapılmalıdır.
Tablo 1. Gebelikte tromboemboli için risk faktörleri
| Zaman Aralığı | Tanı | Puan |
| Mevcut Olan Risk Faktörleri | Major cerrahiyle ilgisi olmayan geçirilmiş VTE öyküsü | 4 |
| Majör cerrahi sonrası VTE öyküsü | 3 | |
| Bilinen yüksek riskli trombofili | 3 | |
| Medikal eşlik eden hastalıklar (kanser, kalp yetmezliği, aktif SLE, aktif inflamatuar barsak hast ve aktif inflamatuar poliartropati gibi inflamatuar hastalıklar, nefrotik sendrom, nefropatili Tip 1 DM, orak hücre hastalığı, mevcut intravenöz ilaç bağımlılığı) | 3 | |
| 1.derece akrabada tetiklenmemiş ya da östrojen ilişkili VTE | 1 | |
| VTE olmaksızın bilinen düşük riskli trombofili varlığı | 1 | |
| > 35 yaş | 1 | |
| Obezite; Gebelik başlangıcı vücut kitle indeksi ≥ 30 kg/m2 | 1 | |
| Obezite; Gebelik başlangıcı vücut kitle indeksi ≥ 40/kg/m2 | 2 | |
| Parite ≥ 3 | 1 | |
| Sigara içiciliği (> 10 adet / gün) | 1 | |
| Büyük variköz ven varlığı | 1 | |
| Obstetrik Risk Faktörleri | Mevcut gebelikte preeklampsi varlığı | 1 |
| Üremeye Yardımcı Teknolojiler / in vitro fertilizasyon (sadece antenatal) | 1 | |
| Çoğul gebelik | 1 | |
| Eylemde sezaryen ile doğum | 2 | |
| Elektif sezaryen ile doğum | 1 | |
| Orta pelvis ya da rotasyonel operatif doğum | ||
| Uzamış eylem (>24 saat) | 1 | |
| Postpartum kanama (>1 lt veya transfüzyon ihtiyacı) | 1 | |
| Mevcut gebelikte preterm doğum (<37+0 hafta) | 1 | |
| Mevcut gebelikte ölü doğum | 1 | |
| Geçici Risk Faktörleri
|
Gebelikte veya lohusalıkta epizyotomi hariç herhangi bir cerrahi müdahale (örn, appendektomi, postpartuım sterilizayon) | 3 |
| Hiperemezis Gravidarum | 3 | |
| Ovarian Hiperstimulasyon Sendromu (sadece 1.trimester) | 4 | |
| Mevcut sistemik enfeksiyon | 1 | |
| İmmobilizasyon ( 3 gün), dehidratasyon | 1 | |
| Uzun mesafeli yolculuk (> 4 saat) | 1 |
Risk puanı dikkate alınarak Tablo 2’ye göre tromboprofilaksi başlanır. Bu değerlendirme gebe herhangi bir nedenle hastaneye yattığında veya eşlik eden problemler geliştiğinde tekrar edilmelidir.
Tablo 2. Risk Puanına Göre Değerlendirme Tablosu
| Antenatal dönemde toplam puan ≥4 | 1.trimesterden itibaren tromboproflaksi önerilir. |
| Antenatal dönemde toplam puan 3 | 28.gebelik haftasından itibaren tromboproflaksi önerilir. |
| Postnatal dönemde toplam puan ≥2 | En az 10 gün süreyle tromboproflaksi önerilir. |
| Antenatal dönemde hastaneye yatış durumunda | Tromboproflaksi önerilir. |
| Puerperium dönemde hastanede uzun yatış (≥3 gün) veya tekrar hastaneye yatış durumunda | Tromboproflaksi önerilir. |
| Kanama riski olan hastalarda kanama ve tromboz riski dengesi | Hematoloji uzmanı ile tartışılmalıdır. |
Risk faktörleri değerlendirilirken asemptomatik olgularda rutin kalıtsal trombofili taraması yapılmamalıdır.
VTE’nin önlenmesi, erken dönemde tanılanması, tanılama sürecinde fetal/maternal sağlığın korunması, tedavi ve bakım giderlerinin azaltılması, ortaya çıkabilecek komplikasyonların önlenmesinde hemşirelik bakımı ve eğitimi önemli yere sahiptir. Hemşireler VTE gelişimini önlemeye yönelik uygun girişimlerin planlanması ve erken dönemden itibaren ayrıntılı tanılama sürecinde önemli sorumluluklar üstlenmektedir. Özellikle birinci basamakta çalışan hemşireler gebenin ilk gebelik tespitini yaptığı zamanda kapsamlı bir hasta öyküsü almalı, fizik muayene ve laboratuvar testleri yapmalıdır. İlk karşılaşmada alınan öykü ve yapılan testler sonucunda hemşireler ya da diğer sağlık personelleri tarafından VTE için risk altında olan gebelere “Tromboz Risk Faktörü Tanılama Aracı” uygulanabilir ve bu sayede gebelikte VTE’nin erken tanılanmasına katkı sağlanabilir.
Gebelikte Venöz Tromboemboli Belirtileri ve Komplikasyonları
Venöz tıkanmanın ilk belirtisi olan solukluk, yüzeysel tromboflebit geliştikten sonra yerini periferal eriteme bırakır. Sonraki süreçte ise ven tıkanıklığı ve dilatasyonu nedeniyle etkilenen ekstremitede sıcaklık hissi, renk değişimi, düşük dereceli ateş, şişlik, ödem, lokal kızarıklık, hassasiyet ve ağrı gelişir. VTE’de ağrı genellikle baldır, popliteal fossa, ön uyluk ya da kasık bölgesinde olur. Gebelikte binde 0.61 ile 0.13 oranında derin ven trombozu alt ekstremitelerde oluşur. Ekstremite ağrısı özellikle ayağın dorsofleksiyonu ile ortaya çıkar. Venöz enflamasyonun az olduğu olgularda ağrı çok hafif iken, ileofemoral venlerde ileri enflamasyon olgularında ağrı belirgin düzeyde artmaktadır. VTE’nin en önemli komplikasyonu Pulmoner Embolidir. Pulmoner Emboli gelişen olgularda en sık rastlanan semptomlar dispne, kollaps, taşikardi, hemoptizi, solukluk veya siyanoz solunum sıkıntısı, derin solunum ve öksürme ile göğüste rahatsızlık hissidir. Bazı hastalarda ayrıca anksiyete, sinirlilik ve/veya bayılma ortaya çıkabilir. Puls oksimetre ile SpO2 sonucu değerlendirildiğinde düşük olduğu görülür.
Gebelikte Venöz Tromboembolinin Hemşirelik Yaklaşımı
Hemşireler, bakım planı süreçlerinden olan fiziksel muayeneyi yaparken gebelerde her iki alt ekstremitede ödem, ağrı, hassasiyet, venöz distansiyon, siyanoz, mental durum kontrolü yapmalıdır.
Hemşire VTE tanısı konulan gebenin bakımını planlarken (inflamasyon sürecine bağlı) ağrı, (antikoagülan tedaviye bağlı) kanama riski, (venöz staz, kanın pıhtılaşma yeteneğinde artmasına bağlı) doku perfüzyonunda bozulma, (ödem, kızarıklık, sıcaklık, hassasiyete bağlı) deri bütünlüğünde bozulma, (fetal sağlığın bozulacağı ya da fetal kayıp düşüncesine bağlı) anksiyete, (hastalık nedeni, tedavi ve önleme konularını bilmemeye bağlı) bilgi eksikliği gibi hemşirelik tanılarını koyabilir. Bakımı ise ana hatlarıyla aktivite-egzersiz programları, doğum sonu erken mobilizasyon, antiembolitik çorap kullanımı, antikoagülan tedavi (etki, yan etki ve profilaksisi), yaşam biçimi değişiklikleri oluşturmalıdır.
Venöz geri dönüşün desteklenmesi için Range of Motion (ROM) egzersizlerinin uygulanması hemşire tarafından yapılmalıdır. Literatürde gebelikte VTE için ROM egzersizleri ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Ancak, nöroloji yoğun bakımda yatan hastaların ayak ve ayak bileklerine ROM egzersizlerinin yaptırıldığı bir çalışmada, çalışma boyunca yoğun bakımda VTE gelişme oranında anlamlı bir düşüş olduğu ve ROM egzersizlerinin, VTE insidansını azaltmada umut verici bir role sahip olduğu belirtilmektedir.
Hemşireler gebelere özel egzersiz-aktivite-dinlenme programı oluşturmalıdır. Aktivite-egzersiz programı kapsamında, alt ekstremitelerde kan dolaşımını hızlandırmaya ve staza bağlı emboli gelişimini önlemeye katkı sağlayan yürüme egzersizlerine yer verilebilir. Dinlenme sürelerinde ise alt ekstremite elevasyonunun sağlanması gerekmektedir. Ayrıca gebelere, solunum sisteminin optimal düzeyde işlevlerini sürdürmesine katkı sağlayan derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılmalı, bu konuda teşvik edilmelidirler. Yaşam biçimi davranışları açısından gebelerin alkol, kafein ve gazlı içeceklerden kaçınmaları gerektiği söylenerek, bol su içmeleri önerilebilir.
VTE tedavisinde nonfarmakolojik tedavi olarak antiembolik çoraplar, dereceli kompresyon çorapları ve aralıklı pnömatik kompresyon gibi araçlar kullanılmaktadır. Bu araçlar kasların damarlar üzerindeki basıncına benzer olarak ayak bileğinden yukarı doğru alt ekstremite boyunca venler üzerinde basınç oluşturarak venöz dolaşımı kolaylaştırır.
Gebelikte dereceli kompresyon çoraplarının kullanımı ile ilgili çalışmalar sınırlıdır fakat derin ven trombozuna bağlı semptomların giderilmesinde kullanımı önerilmektedir. Akut bacak derin ven trombozu olan gebelerde dereceli kompresyon çoraplarının kullanımı semptomları rahatlatmada kullanılabilir. Hastanın bacak boyu ölçülerek, bacak boyutuna uygun çorap seçilmeli, Baldıra 14-15 mmHg basınç uygulayan çoraplar tercih edilmeli, hastalar tamamen mobilize oluncaya kadar çorapları gündüz ve gece sürekli takmalıdır. Elastik çoraplar temizlik ve cildin incelenmesi amacı ile her gün çıkartılıp takılmalı, topuk ve kemiklere gelen bölgeler özellikle incelenmelidir. Cilt sorunu olanlarda bu kontrol daha sık yapılmalıdır. Uyum gösteremeyen, rahatsızlık hisseden, cilt renginde soluklaşma olan ve deride kabarcıklar olanlarda çorap uygulamasına son verilmelidir. Gebelikte aralıklı pnömatik kompresyon araçlarının kullanımına ilişkin çalışma yoktur. Fakat kanama, trombositompeni, heparin alerjisi gibi farmakolojik tedavinin olası olmadığı durumlarda aralıklı pnömatik kompresyonun iyi bir alternatif olduğu belirtilmektedir. Gebe eğitiminde hastalığın belirti ve bulguları, antikoagülan ilaçların subkutan uygulama becerisi, komplikasyonları, proflaksisi, nefes egzersizleri, aktivite-dinlenme programları, antitrombolitik çorap kullanımı yer almalıdır.
Yüksek riskli grupta olan gebelerin profilaksi tedavisinde hasta ve aile eğitimi önemli rol oynamaktadır. Gebeler ve aileleri profilaksi tedavisi hakkında bilgilendirilmelidir. DVT profilaksisi doğum sonrası özellikle sezaryen doğum sonrası erken dönemde mobilizasyon, ROM egzersizleri, profilaktik amaçlı mekanik (elastik basınçlı çorap kullanımı ve aralıklı pnömatik kompresyon) ve farmakolojik (antikoagülan tedavi) uygulamaları kapsamaktadır.
Doğum Öncesi, Travay, Doğum ve Doğum Sonunda Tromboprofilaksi
Doğum öncesi tromboproflaksiye pratik olarak gebeliğin erken dönemlerinde intrauterin gebelik kesesi görülmesi ile beraber başlanmalıdır.
Doğum planlı ise doğum öncesinde, bölgesel anestezi uygulanacaksa travayın başlangıcından, antikoagulanın özelliğine göre en az 12-24 saat öncesinden kesilmelidir.
Gebelikte, VTE açısından risk faktörleri değerlendirilmiş olsa da doğum sonrası dönemde risk faktörleri tekrar değerlendirilmelidir. Risk faktörleri değerlendirilmesinde, asemptomatik olgularda rutin kalıtsal trombofili taraması yapılmamalıdır. Postnatal dönemde toplam puan ≥2 en az 10 gün süreyle tromboproflaksi önerilir.
Trombofilisi olan tüm lohusalara doğum öncesi dönemde tromboprofilaksi almamış olsalar bile doğum sonrası en az 7 gün heparin tedavisi almaları önerilmelidir. Eğer aile hikayesi veya başka bir risk faktörü varsa tromboprofilaksi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır.
Tüm acil sezaryen yapılan kadınlara operasyon sonrası 10 gün heparin tedavisi ile tromboprofilaksi verilmelidir. Elektif sezaryen sonrası bir veya daha fazla ek risk faktörü (yaş 35’ten büyük, BMI >30 gibi) varsa 10 gün süre heparin ile tromboprofilaksi verilmelidir.
Morbid obez (BMI > 40 kg/m2) olan tüm lohusalar doğum sonrası 10 gün boyunca profilaktik heparin tedavisi uygulaması için değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR:
- Akarsu Höbek R, Oskay Ü. Gebelikte venöz tromboemboli ve hemşirelik bakımı. Medeniyet Medical Journal 2015;30(2):89-95.
- Akın S, Horasan E. Venöz Tromboembolizm ve hemşirelik bakımı. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 2008;5(1):7-11.
- Büyükyılmaz F, Şendir M. Ameliyat sonrası bakımda göz ardı edilen bir sorun: Derin ven trombozu (DVT) riskinin tanılanması ve hemşirelik bakımı. Sağlık Bilimleri Dergisi 2014;23(1):48-54.
- İlhan SE. Hemşirelik Bakım Planları. Alter Yayıncılık, Ankara, 2007, 809-810.
- Gebelikte Venöz Tromboembolizm Yönetim Rehberi, Sağlık Bakanlığı, 2017.http://ihs.istanbulsaglik.gov.tr/data/content/CEKUSH/Gebelikte%20Ven%C3%B6z%20Tromboembolizm%20Y%C3%B6netim%20Rehberi.pdf
Erişim Tarihi: 01/03/2018.
Haırlayan: *Eda ARIN, **Esra İLERİ
Acıbadem Eskişehir Hastanesi
*Doğum Koçu,**Eğitim ve Gelişim Hemşiresi
Hazırlanma Tarihi: 15.03.2017