Gebelikte Tiroid Hastalıkları

Tiroid hastalıkları doğurganlık çağındaki kadınlarda erkeklere oranlara daha fazla görülmektedir. Bu hastalıkların erken tanılanması ve tedavi edilmesi hem fetal sağlık hem de anne sağlığı için oldukça önemlidir. Plasenta yolu ile fetüse hormon geçişi, idrarla iyot kaybı, gebelikte tiroid hormon sentezinin artması gebe kadınların günlük iyot gereksinimini artırır. Gebe, eğer gebelik esnasında tedavi edilmez ya da tedaviye geç kalınırsa, düşük hormon seviyesi fetüste geri dönüşü olmayan santral sinir sistemi defektlerine neden olmaktadır. Hipertiroidzm ise, eğer tedavi edilmezse, gebelik boyunca ablasyo plasenta, preeklampsi, abortus ya da prematüre doğum gibi komplikasyonlara neden olur. Bu nedenle tiroid hastalıkları gebelik öncesi erken tanılanmalı ve tedavisi başlanmalıdır.

Tanılama ve tedavi aşamasında hemşireye büyük sorumluluklar düşmektedir. Hemşire, hastalığın belirti ve bulgularını erken tanılamak, gebelik öncesi, gebelik sırasında ve doğum sonuna yönelik bakım için, başta eğitici ve danışmanlık rolü olmak üzere bütün rol ve işlevlerini ön plana çıkarmalıdır.

Gebelikte Tiroidin Fizyolojisi

Gebelik sırasında maternal tiroid fonksiyonunda meydana gelen değişiklikler 4 ana başlıkta toplanabilir;

1- Tiroksin bağlayıcı globulinin artması,

2- İnsan korionik gonadotropin (hCG) hormonunun artması ve bunun tiroid bezini uyarması,

3- İyot ihtiyacının artması ve serum iyot düzeyinin azalması,

4- Tiroid hormon metabolizmasının değişmesi. Gebelik sırasında tiroid hormon yapımı ortalama %50 artar.

Gebeliğin erken döneminde, renal kan akımının ve glomerüler filtrasyon hızının artması idrarla aşırı miktarda iyot kaybedilmesine sebep olur. Ayrıca annenin plazmasındaki iyodun transplasental yolla fetusa geçmesi ve fetal tiroid bezi tarafından iyodotirozin sentezinde kullanılması da plazma iyodunun azalmasına katkıda bulunur. Bu nedenle iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan gebelerde tiroksin (T4) azalır, tiroidi stimüle eden hormon (TSH) artar ve gebelik esnasındaki tiroid büyümesi daha da belirginleşir.

Tiroid hormon düzeylerinde gebelik boyunca izlenen değişiklikler nedeniyle American Thyroid Association (ATA) bir kılavuz yayınlayarak gebelik için referans değerler belirlemiştir (ATA 2011). TSH değeri gebeliğin ilk trimesterinde en yüksek 2,5 mIU/L, ikinci ve üçüncü trimesterinde ise 3,0mIU/L düzeylerinde olmalıdır. Fizyolojik alt sınır ise ilk trimester için 0,1mIU/L, ikinci trimester için 0,2mIU/L ve üçüncü trimester için 0,3mIU/L olarak belirlenmiştir.

Gebelik ve Hipotiroidizm

Tiroid bezinin az hormon salgılaması ile ortaya çıkar. Gebelikte hipotiroidi %1-2 oranında görülmektedir. Ailesel tiroid hastalığı varlığı, diabetes mellitus, vitiligo, pernisiyöz anemi, radyasyona maruz kalma, hipertiroidi tedavisi, iyot yetersizliği veya fazlalığı, antitiroid ilaç alımı (lityum, amiadoron, iodin, interferon alfa, radyografik kontrast ajanlar) gebelikte hipotiroidi gelişmesine neden olabilir.

Hipotiroidinin başlangıç semptomları halsizlik, kabızlık, soğuk intoleransı, kas kramplarıdır. Bu semptomları hipotiroidi ilerledikçe uykusuzluk, kilo alımı, karpal tünel sendromu, saç kaybı, seste kabalaşma, zihinsel işlevlerde yavaşlama takip eder.

Gebelikte en sık hipotiroidi nedeni kronik otoimmun tiroidittir (Hashimato tiroiditi). Gebelikte diğer primer hipotiroidi nedenleri endemik iyot yetersizliği, ablatif radyoiyot tedavisi, graves hastalığı nedeniyle tiroid ablasyonu yapılması, şiddetli preeklampsi ve tiroid cerrahisidir. Sekonder hipotiroidi nedenleri Sheehan sendromu, lenfositik hipopituitarizm ve geçirilmiş hipofizektomidir.

Hipotiroidili gebelerde erken gebelik kaybı, maternal anemi, preeklampsi, gestasyonel hipertansiyon, kardiyak disfonksiyon, ablasyo plasenta, ölü doğum, düşük doğum ağırlığı, fetal ölüm, bozulmuş fetal beyin geli-şimi, kötü prenatal seyir gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Hipotiroidide tedavinin amacı gebeyi klinik ve biyokimyasal olarak ötiroid hale getirmektir. Hipotiroidinin tedavisinde rutin olarak levotiroksin kullanılır. Başlangıç dozu 1,0-2,0 μg/kg/gün veya yaklaşık olarak 100 μg/gün’dür. Tedaviye başladıktan sonra 6-8 hafta aralıklarla TSH ölçümü yapılır. Tedavi sürecinde TSH 0,5- 2,5 mU/L aralığında tutulmalıdır.

Subklinik Hipotiroidi

Subklinik hipotiroidi tanısı tiroid antikorlarının olup olmadığına bakılmaksızın serum TSH düzeyi referans değerinin üzerinde iken, serum sT4 ve sT3 düzeyinin normal referans aralığında olduğu durum olarak tanımlanır. Yapılan bazı çalışmalarda subklinik hipotiroidi ve/veya tiroid peroksidaz antikor pozitifliğinin subfertilite, infertilite, spontan düşük, ablasyo plasenta, preterm doğum, gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, postpartum tiroid disfonksiyonu, depresyon (postpartum depresyon da dâhil) ve gelişmekte olan çocukta kognitif ve psikomotor gelişmenin bozulmasıyla ilişkili olduğu gözlenmiştir. Subklinik hipertiroidi tespit edilen gebelere ve gebe kalmayı planlayan kadınlara tiroid hormon replasman tedavisi gereklidir. Tedavi sırasında her 6- 8 haftada bir TSH ölçümü yapılarak serum TSH değerinin alt sınıra yakın ve serum sT4 değerinin üst sınıra yakın aralıkta tutulması önerilmektedir.

Gebelik ve Hipertiroidi

Tiroid hormonlarının tiroid bezi tarafından fazla sentezlenmesi ve salınımı sonucu çevre dokuların yüksek düzeyde hormon etkisinde kalmasıyla ortaya çıkar. Gebelikte hipertiroidinin nedenleri: Graves hastalığı, gestasyonel geçiçi tirotoksikoz, molar gebelik, subakut veya sessiz tiroidit, toksik adenom, multinodüler toksik guatr, iyotun indüklediği tirotoksikoz, tirotoksikozis faciatadır.Gebelikte maternal ve fetal komplikasyonlar görülebilir.

• Maternal komplikasyonlar; düşük, erken doğum tehdidi, hipertansiyon, doğumsal kalp yetmezliği, plasental dekolman görülebilir.
• Fetal komplikasyonlar; düşük doğum ağrılığı, fetal guatr, hipotiroidi, ölü doğum ve hipertiroidi görülebilir.

Hipertiroidili bir gebede ilk belirtiler yorgunluk, çarpıntı, uykusuzluk, sıcak intoleransı, proksimal kas güçsüzlüğü, nefes açlığı ve irritabilitedir. Bu belirtiler gebeliğe bağlı olarak da meydana gelmektedir.

Gebelikte iştahın artmasına rağmen kilo alımının olmaması ve istirahatteki kalp hızının dakikada 100 atımın üzerinde olması tiroid hastalığına ait önemli bulgudur. Gebelikte total tiroid hormon seviyesi yükselir. Gebelerde hipertiroidinin tanısı için serum serbest T4, serbest T3 ve TSH seviyelerinin ölçülmesi gerekmektedir. Gebelikte 8-14. haftalarında hCG’nin etkisiyle TSH düzeylerinde hafif bir baskılanma olur.

Tedavinin amacı en düşük dozda antitiroid ilaç tedavisi ile serum sT4 düzeyini mümkün olan en kısa sürede normal değere indirip bu seviyede tutmaktır. Gebelikte propiltiourasil tedavisi tercih edilir. Gebelik sırasında PTU 100- 150 mg/gün dozunda kullanılır. Tedaviye başladıktan sonra maternal ötiroid durum oluşana kadar 2-4 haftalık aralarla serum tiroid fonksiyon testleri kontrol edilir.

Gebelik ve Hashimoto Tiroiditi

Gelişmiş ülkelerde doğurganlık çağındaki kadınlarda tiroid fonksiyon bozukluğunun en yaygın görülen nedeni kronik otoimmün tiroidit, diğer adıyla hashimoto tiroiditidir. Maternal-fetal tiroid fonksiyonları arasındaki en karmaşık etkileşimlerden biri en belirgin olarak hashimoto hastalığında yaşanır. Gebelikte hashimoto hastalığının klinik gidişi değişir. Bu değişim gebeliğin ikinci yarısında annede klinik bulguların hafiflemesi, doğum sonrasında ise şiddetlenmesi ile karakterizedir. Maternal hashimoto hastalığı, yenidoğanda geçici hipotiroidi veya çok seyrek olarak hipertiroidi geliştirebilir. Bu nedenle, hemşirenin sorumlulukları arasında hashimoto hastalığı olan gebelerin erken gebelik döneminde tiroid fonksiyonları ve antikorları açısından, yenidoğanın da erken neonatal dönemde geçici tiroid fonksiyon bozuklukları açısından incelenmesi görevi önem taşımaktadır. Ayrıca literatürde otoimmün tiroiditi olan bir annenin ilk gebeliğinde yenidoğanın klinik olarak normal olduğu, ikinci gebeliğinde yenidoğanda geçici neonatal hipertiroidi olduğu, üçüncü gebeliğinde ise yenidoğanda hipotiroidi geliştiği ortaya çıkmıştır. Literatürde, maternal hashimoto tiroidit öyküsü olan ve geçici neonatal hipotiroidi tanısı ile izlenen yenidoğanların psikomotor ve mental gelişimsel geriliğinin sebebinin, yenidoğanların annelerinin gebelik döneminde hipotroidi yaşaması ve buna karşın ilaç tedavisi başlanmaması olarak belirlenmiştir. Hashimato tiroiditi hastalığına karşı hemşirelerin dikkat etmesi ve eğitim verirken üzerinde durması gereken konulardan biri beslenmedir. Hemşire eğitici rolünü ön plana çıkararak gebeye beslenmesi ile ilgili bilgi vermelidir.

Hashimoto tiroiditinde beslenmede;

• En önemlisi iyotsuz tuz kullanmaktır.
• Balık yenmeli ya da Omega 3 takviyesi alınmalıdır.
• Egzersiz tiroid bezinin daha iyi çalışmasını sağladığı için düzenli olarak egzersiz yapılmalıdır.
• Sigara tiroid hormonlarını azalttığı için sigara kullanılmamalıdır.
• Hipotiroidi olan kişilerde A vitamini veya Beta karoten yükselir bu nedenle A vitamini ya da Beta karoten alımı azaltılmalıdır.
• Tiamin tiroid hormon seviyelerini düşürdüğü için alınmamalıdır.
• Alfa- lipoik asit (antioksidan) T3 hormonunu azalttığı için kullanılmamalıdır.
• Selenyum, çinko ve magnezyum eksikliği giderilmelidir.

Gebelik ve Graves Hastalığı

Graves hastalığı, tiroid bezinin aşırı çalışmasına neden olan, otoimmün bir hastalıktır. Graves hastalığı tedavisinde amaç mümkün olan en düşük antitiroid ilaç dozu ile serbest T4 düzeylerini normalin üst sınırında tutmaktır. Graves hastalığı aktivitesinin genel olarak 2. ve 3. trimesterlerde azalması nedeniyle antitiroid ilaç dozunun da azaltılması gerekebilir. Fakat hastalığın postpartum dönemde tekrar aktive olabileceği ve doz artışına gerek olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle gebeye, hemşire tarafından, hastalığıyla ilgili ayrıntılı bilgi verilmelidir. Bunun yanında gebeliğin sonlanmasından sonra gebelik sırasında plasentadan fetüse geçen maternal antitiroid ilaçlar nedeniyle yenidoğanda geçici hipotiroidizm %10-20 oranında görülebileceği için doğumdan sonra yenidoğanın yakından izlemi önemlidir.

Gebelikte İyot Eksikliği

Gebelikte iyot gereksinimi artar. Bunun ise 3 nedeni vardır:

• Tiroid hormon yapımı %50 artar,
• Renal kan akımı artar, glomerüler filtrasyon hızı arttığı için iyot atılımı artar,
• Anneden plasental yolla fetusa iyot geçmesine bağlı olarak ihtiyaç artar

Gebelikte annede ciddi iyot eksikliği varsa fetusta hipotiroksinemi ve fetal guatr meydana gelir. Beyin gelişiminin olduğu kritik dönemde hipotiroksinemi meydana gelirse, fetal beyin hasarı ve geriye dönüşümsüz nörolojik bozukluklar meydana gelebilir. Bu komplikasyonlardan en önemlileri endemik kretenizm ve zekâ geriliğidir. Ciddi iyot eksiliğinde IQ derecesi normale göre 13.5 puan daha azdır. Doğurgan yaşlardaki kadınların günlük ortalama iyot alımı 150 μg’dır. Gebelik esnasında ve emziren annelerde günlük iyot alımı 250 μg olmalıdır.

Kanıt Düzeyleri:Daha önce literatürde Amerika Birleşik Devletleri “Preventive Service Task Force” ve “Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)” ile uyumlu yapılan değerlendirmelerde esas alınan ve kanıtın gücünü ve net yararını (yarar-zarar) ortaya koyan kriterler doğrultusunda (U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of Recommendations and Quality of Evidence. 2003 Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Period Updates, 2000–2003) raporda yer almaktadır. Kanıtlar; iyi, orta, zayıf; “Grade” sisteminde öneriler güçlü olanlar “1” ve zayıf olanlar “2” şeklinde değerlendirilmektedir.

Kanıt değerleri ayrıca şu semboller ile belirlenmektedir:
•  Çok düşük kalite kanıt: +
•  Düşük kalite kanıt: ++
•  Orta kalite kanıt: +++
•  Yüksek kalite kanıt: ++++

A. Hizmet sağlık açısından yarar sağlanmaktadır; yararlar risklere göre ağır basmaktadır; klinisyenin uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti vermesi kuvvetle önerilmektedir.
B. Hizmetin sağlık açısından yarar sağladığına dair kısmi kanıtlar mevcuttur; yararlar risklere göre ağır basmaktadır; klinisyen uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti vermelidir.
C. Hizmetin sağlık açısından yarar sağladığına dair kısmi kanıtlar mevcuttur; yarar-risk değerlendirmeleri genel bir öneri yapabilmek için birbirine çok yakındır; bu nedenle klinisyen uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti vermek ya da vermemek için öneride bulunamamaktadır.
D. Hizmetin sağlık açısından yarar sağlamadığına ya da etkisiz olduğuna dair kısmi kanıtlar mevcuttur; riskler yararlara göre ağır basmaktadır; klinisyenin uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti rutin vermesi önerilmemektedir.

1. (Yetersiz) Hizmetin sağlık açısından yarar ya da zarar sağladığına dair kanıtlar yetersizdir.

Perinatal Tiroid Çalıştay Raporu – 2015 Kanıt Temelli Çıktıları

• Gebelikte, endikasyon halinde tiroid tarama testi olarak 3. veya 4. nesil (ultrasensitif) TSH ölçümü önerilir (Kanıt düzeyi B Orta +++).
• Gebelikte serum TSH değerlendirilirken, gebe olmayan popülasyona ait referans değerleri kullanılmamalıdır (Kanıt düzeyi A Yüksek ++++).
• Gebelikte serum TSH değerlendirmesinde, her trimestere özgü persentil değerleri veya referans değerlerinin kullanılması uygun klinik yaklaşım olarak gözükmektedir (Kanıt düzeyi A Yüksek ++++).
• Gebelikte TSH ölçümünün yüksek veya düşük çıktığı durumlarda, ilk yapılacak laboratuvar testi, serbest veya total T4 ölçümüdür. Serum T3 düzeyi ise ilk istenecek testler arasında bulunmamaktadır.
• Gebelikte total T4 çalışılması durumunda, total T4 miktarındaki 1.5 katlık artış patolojik olarak kabul edilmelidir (Kanıt düzeyi B Orta +++).
• Gebelikte sT4 seviyelerinin değerlendirilmesinde “equilibrium” diyalizi veya izotop-dilüsyon sıvı kromatografisi-tandem-kütle spektrometresi (LC-MS-MS) yöntemi daha güvenilirdir (Kanıt düzeyi A Yüksek ++++). Ancak bu yöntem, özel laboratuvarlarda çalışılması ve pahalı olması nedeni ile sınırlı olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde ve dünyada laboratuvarlarda gebelikte serbest T4 değerlerinin belirlenmesinde ağırlıklı olarak immünometrik testler kullanılmaktadır.
• Gebelikte immünometrik sT4 ölçümünün, testin yapıldığı laboratuvara özgü persentil değerleri kullanılmadığı sürece, hatalara açık olduğu unutulmamalıdır (Kanıt düzeyi A Yüksek ++++).
• Ülkemizde antenatal bakım sürecinde tüm gebelere rutin iyot desteğini önermek için bilimsel veriler şimdilik yetersiz gözükmektedir (Kanıt düzeyi I Düşük ++). Ülkemizdeki gebelerde iyot eksikliği prevalansının belirlenmesi amacıyla yapılacak geniş ölçekli ve toplum temelli çalışmalara acil olarak gereksinim vardır.
• Gebenin yaşadığı bölgede bilinen ağır iyot eksikliği bulunuyor ise antenatal dönemde iyot takviyesi mutlaka önerilmelidir (Kanıt düzeyi A Yüksek ++++).
• Gebelikte hafif-orta iyot eksikliğinin kısa ve uzun dönemde nörolojik, davranışsal ve öğrenme becerileri üzerinde olumsuz etkileri olabileceği gösterilmiştir. Ancak, neden-sonuç ilişkisi tam olarak kanıtlanabilmiş değildir (Kanıt düzeyi I Düşük ++).
• Graves hastalığı veya gestasyonel trofoblastik hastalığa bağlı semptomatik ve/veya orta veya ileri derecede hipertiroidizmi olan kadınlarda hipertiroidizm tedavisi başlanması gereklidir (Kanıt düzeyi A İyi 1 +++).
• hCG-bağımlı hipertiroidizm (gestasyonel geçici tirotoksikoz) geçicidir ve tedavi gerektirmez. Aynı şekilde hiperemezis gravidaruma bağlı tiroid hiperfonksiyonu olan kadınlarda da tedavi gerekmez çünkü genellikle hafif seyreder ve hCG yapımındaki azalmayla birlikte (gebeliğin 14–18. haftalarında) semptomlar geriler. Ciddi seyreden hiperemezis vakalarında ise dehidratasyonun parenteral sıvılarla tedavisi gibi destekleyici tedaviler ve hospitalizasyonu gerekebilir (Kanıt düzeyi A İyi 1 +++).

KAYNAKLAR

1. Bilge Ç, Şahin N. Gebelik ve tiroid hastalıklar. KASHED 2015;2(1): 1-14.
2. Tazegül A, Şimşek B. Gebelikte tiroid hastalıkları. Selçuk Tıp Dergisi 2010;26(2):63-67.
3. Krassas, G. E., Poppe, K&Glinoer, D. (2010). Thyroid function and human reproductive health. Endocr. 31, 702-755.
4. Burrow GN. Thyroid function and hiyperfunction during gestation. Endocr Rev 1993;14:194-202.
5. Kaba M. Gebelik ve tiroid hormonları. Kocatepe Tıp Dergisi 2013;14(3): 160-166.
6. Glinoer D. The regulation of thyroid function during normal pregnancy: importance of the iodine nutrition status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:133-152.
7. Negro R, Mestman JH. Thyroid disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:927-43.
8. Hatipoğlu N, Büyükkayhan D, Kurtoğlu S. Yenidoğan dönemi tiroid hastalıkları. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008;4(2):32-52.
9. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.Thyroid. 2011; 21:1081-1125.
10. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneğİ. http://www.turkendokrin.org/files/file/Tiroid-2017.pdf, Erişim tarihi: 14 Şubat 2018.
11. Citrin O, Ornoy, A. Teratogen Update: Antithyroid Drugs—Methimazole, Carbimazole, and Propylthiouracil. Teratology 2002;65(1):38-44.
12. Tel E., Sabuncuoğlu S. (2017). Gebelikte tiroid fonksiyon bozukluğunda kullanılan ilaçlar ve toksisiteleri. FABAD J. Pharm. Sci. 2017;42(3):239-248.
13. Çakır N. Gebelik ve tiroid hastalıkları. Türkiye Klinikleri J Endocrin 2004;2(1):65-72.
14. Api O., Şen C., Yayla M., Kurdoğlu M., Yapar Eyi E. G.,Sezik M., Göynümer G., Moraloğlu Tekin Ö. Perinatal Tiroid Çalıştay Raporu – 2015. http://www.perinataldergi.com/Archive/Article/20150232010 Erişim tarihi: 9 Mart 2018.

Hazırlayanlar: *Uzm. Hem. Berfu Şengöz, **Hülya Bayat

*Acıbadem Sağlık Grubu, **Acıbadem Maslak Hastanesi

*Eğitim ve Gelişim Hemşiresi, **Kadın Hastalıkları ve Doğum Hemşiresi

Hazırlanma Tarihi: 12.03.2018