Ortopedi ve Travmatoloji, hareket sistemini oluşturan kemikler, eklemler ve yumuşak dokulara ait doğumsal ve edinsel hastalıklar ile bu dokulara ait yaralanmaların tanı ve tedavisini kapsar (1).
Ortopedik travmatoloji, diğer bir deyişle iskelet sistemi yaralanmalarıyla ilgilenen bilim dalı, son yüzyılda ayrı bir bilim dalı olarak ele alınmaya başlanmıştır. Türkiye’de ortopedi ve travmatolojinin yasa ile ayrı bir anabilim dalı olarak kabul edilmesi 1961’i bulmuş, ortopedi ve travmatoloji adıyla ilk klinik Ankara’da Gülhane Askeri Tıp Akademisi’nde kurulmuş, arkasından 1962’de Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde ikinci bir klinik açılmıştır (2).
Artroplasti, herhangi bir eklemde ağrıyı yok etmek, stabilizasyonu ve hareket genişliğini sağlamak amacıyla eklemin yapay bir eklemle yeniden yapılanması işlemidir(3).
Diz eklemi yüzeylerindeki bozulmanın neden olduğu şikayetlerin giderilmesinde artroplasti; diğer tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda ortopedik cerrahların sıklıkla tercih ettiği ve başarıyla uyguladığı bir prosedürdür (4).
İlk artroplasti denemeleri 19. yüzyılın ortalarında ankiloze ekleme basit rezeksiyon işlemi yapılarak psödoartroz oluşturulması ile başlamıştır. Daha sonra ise rezeksiyon artroplastisinden interpozisyonel artroplastiye geçilmiştir. İnterpozisyonel artroplastide yeniden fibröz veya kemik ankiloz gelişimini engellemek için rezeke edilen eklem yüzeyleri arasına değişik maddeler konulmuştur. Böylece modern artroplastinin temelleri 1891 yılında Berlin’de atılmıştır. Artroplasti için ilk olarak fildisinden kalça benzeri bir implantasyon yapılmış, daha sonra bunu eklem kapsülü, fasia lata, deri, kas, yağ dokusu, kromize domuz mesanesi, bakalit gibi organik ve inorganik materyalin kullanımı takip etmiştir (3).
Modern total diz artroplastisinin gelişimi ile milyonlarca insana ağrısız ve fonksiyonel bir diz sağlanmıştır. Dejeneratif bozuklukların sebep olduğu ağrı ve hareket kısıtlılığını gidermek amacıyla uygulanan antienflamatuar tedavi, fizik tedavi, eklem debritmanı, sinovyektomi, distal femoral osteotomi, yüksek tibial osteotomi gibi tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda total diz artroplastisi efektif bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Total diz artroplastisinin tarihsel gelişiminde rezeksiyon artroplastisi ile başlayan süreç; 1970’lerde modern diz artroplastisi konseptinin gelişimi ile yepyeni bir boyut kazanmıştır. Protez tasarımındaki gelişmeler ve cerrahi tekniğin daha da ilerlemesiyle birlikte ileri evre dejeneratif bozukluklarının tedavisinde total diz artroplastisi başarıyla uygulanan bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Dünyada ve ülkemizde total diz artroplastisi giderek artan sayıda uygulanmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık uygulanan total diz artroplastisi sayısı total kalça artroplastisi sayısını geçmiş durumdadır. Ülkemizde ise total diz artroplastisi uygulamaları gün geçtikçe artmaktadır. Ortopedi uzmanlarının deneyimleri fazlalaştıkça ve toplumsal yaşam kalitesi ile süresi artıkça bu sayının daha da artacağı düşünülmektedir (4).
Artroplasti Çeşitleri:
1-Total artroplasti: En sık kullanılan artroplasti seklidir. Her iki eklem yüzü de değiştirilir.
2-Hemiartroplasti: Eklem yüzeylerinin sadece bir parçasının değiştirildiği artroplasti seklidir.
3-Rezeksiyon artroplastisi: Artritik eklem yüzeylerinin rezeke edilerek psödoartroz oluşturulduğu artroplasti seklidir. Bu tip artroplasti tekniği enfeksiyon olan eklemler dışında günümüzde fazla kullanım alanı bulamamıştır (3).
Total diz artroplastisi; temel cerrahi prensiplere uyularak yapıldığında ortopedik cerrahi girişimler içinde sonuçları en çok yüz güldürücü olanıdır (4).
Resim 1 (http://ortobiyoloji.com/diz/diz-protezi/)
Risk faktörleri (5)
| Genetik faktörler | Genetik Olmayan- Kişiye Bağlı Faktörler | Çevresel Faktörler |
| Cinsiyet | Yaşlanma | Meslek ve işe bağlı zorlamalar |
| Tip 2 kollajen geninin kalıtımsal bozuklukları | Aşırı kilo | Eklemlere büyük travma olması |
| Kemik ve eklemlerin diğer kalıtımsal hastalıkları | Postmenopozal dönem | Sportif aktiviteler |
| Irk/etnik özellikler | Kemik ve eklemlerde ortaya çıkan doğumsal ve edinsel hastalıklar | |
| Önceden eklem operasyonu geçirmiş olma |
DİZ ARTROPLASTİSİ REHABİLİTASYONU
- Hastaların Değerlendirilmesi
Preoperatif Degerlendirme: Artroplasti işlemi, elektif bir cerrahi girişim olduğundan preoperatif hazırlık için yeterli süre bulunmaktadır.
- Hastalığın tanısı, seyri, daha önce yapılan medikal / cerrahi tedaviler ve sonuçları hasta dosyasından takip edilerek bilgi edinilir.
- Operasyon endikasyonu hakkında bilgi alınır.
- Sistemik bir hastalıgı olup olmadığı öğrenilir, varsa konsültasyon notları okunur. Sürekli kullandığı ilaçları varsa öğrenilir. (Hasta diabetik ya da steroid kullanıyor ise yara iyileşmesi gecikeceğinden postoperatif aktif ve pasif eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizlerinde tedrici gidilir. Kalp yetmezliği ya da koroner arter hastalığı olan hastaların efor kapasiteleri göz önünde bulundurulur).
- Planlanan operasyon tekniği ve protez cinsi öğrenilir.
- Hastanın Muayenesi ve Eğitimi
- Pasif EHA goniometrik ölçümleri yapılır.
- Uyluk ve bacak çevresi ile ekstremite uzunlukları ölçülür.
- Postoperatif mobilizasyonu etkileyebileceği için ayak, ayak bileği ve omuz eklemleri değerlendirilir.
- Operasyon uygulanacak ekleme güçlendirme egzersizlerine başlanır ve postoperatif ilk gün egzersizleri hastaya öğretilir. Mobilizasyonda kullanılacak koltuk değneği ve walker gibi yardımcı cihazların nasıl kullanılacağı öğretilir.
- Transfer ve ambulasyon aktiviteleri hakkında bilgi verilir.Rehabilitasyonunun başlıca iki amacı olup; birincisi komplikasyonların oluşmasını engellemek, ikincisi de cerrahi sonrası en iyi sonuca ulaşmak için, replasman yapılan ekleme aşırı yüklenme olmaksızın günlük yasam aktivitelerine dönüşümün sağlanmasıdır.
Diz rehabilitasyonunun temel kuralları:
- Diz yapısı itibarı ile yumuşak doku stabilizasyonu kaybolduğunda stabilitesini kaybeder. Diz fonksiyonlarının optimal geri kazanılması için hem kemik hem de bağ stabilitesi ön koşuldur.
- Eklem EHA’nda kısıtlanma egilimi erken tanınmalı ve buna yönelik tedbir alınmalıdır.
- Cerrahi ya da travma sonrasında rehabilitasyon programı ne kadar önce başlanırsa alınacak sonuç o kadar olumlu alacaktır.
- Rehabilitasyon programı sırasında yeni patellofemoral sorunlar oluşturmamaya veya var olan problemi artırmamaya özen gösterilmelidir.
- Optimal diz fonksiyonu için gerekli egzersizler ihmal edilmemelidir.
- Rehabilitasyon programı sırasında normale yakın bir eklem hareket açıklığı, yürüme paterni ve kadans kazanılmadıkça hastanın yardımsız ve tam ağırlıkla basmasına izin verilmemelidir.
- Ekstansör ya da fleksör mekanizmada refleks inhibisyon gelişimi erkenden tanınmalı ve uygun modalitelerle mücadele edilmelidir.
- Hamstring kasların rehabilitasyonu tüm diz rehabilitasyonun vazgeçilmez bir parçasıdır. 9-Cerrahi öncesi hastanın egzersiz kavramı ile tanışması ve yapılacak rehabilitasyon programının mantığını anlaması açısından fizik tedavi ve rehabilitasyon konsültasyonu şarttır.
- Cerrah, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı ve fizyoterapist arasındaki iyi bir iletisim rehabilitasyon programının başarısı için gereklidir (3).
DİZ ARTROPLASTİ HEMŞİRELİK BAKIMI
Ameliyat Öncesi
- Hastanın ayrıntılı öyküsünü alma
- Hastanın ek hastalıkları ve onları yönetebilme durumunu belirleme
- Sağlık disiplinleri ile ortak bir bakım programı oluşturma
- Hastanın gereksinimlerini belirleme -Ağrı kontrolünü sağlama (Hastanın ağrı ile baş etme yöntemleri sorgulanır, Nonfarmakolojik yöntemlerden uygun olanlar öğretilir, Analjezik kullanımı ile ilgili bilgilendirilir).
- Hastanın fonksiyonel durumunu belirleme, fiziksel harekette azalmaya neden olan etmenleri belirleme ve kontrol altına alma, egzersiz yapması konusunda destekleme
- Hastanın uyku örüntüsünü değerlendirme, uyku örüntüsünde değişimle baş etme durumunu gözden geçirme ve etkili baş etmesini sağlama girişimleri uygulanır.
- Hastanın kendi beden algısını değerlendirme, beden imajındaki değişimle baş etme stratejilerini geliştirme
- Hastanın anksiyete nedenlerini ve anksiyete düzeyini belirleme, anksiyetesini ifade etmesini sağlama ve anksiyetesini giderme
- Hastanın baş etme stratejilerini belirleme, etkili olanları kullanması konusunda destekleme
- Hastanın benlik saygısını değerlendirme ve azalan benlik saygısını yükseltme
- Hastanın ve aile üyelerinin protez hakkındaki görüşlerini ve beklentilerini değerlendirme
- Ev koşullarını düzenleme(proteze uygun ergonomik düzenlemeler)
- Enfeksiyonu önleme(var olan enfeksiyonu varsa tedavisi için yönlendirilir)
- Hasta ve ailenin korku ve endişelerini giderme
Ameliyat Sonrası (Erken dönem)
- Sağlık disiplinleri ile ortak bir bakım programı oluşturma,
- Hastanın gereksinimlerinin belirleme -Hasta ve ailenin korku ve endişelerini giderme,
- Ameliyata hazırlama,
- Tedavi ve bakımını sürdürme,
- GYA’ni yapabilmesini sağlama,
- Ağrı kontrolünü sağlama,
- Hastanın ek hastalıklarının kontrolünü sağlama,
- Enfeksiyonu önleme -Erken mobilizasyonu sağlama/cesaretlendirme,
- Beden gereksinimlerine uygun beslenmesini sağlama,
- Aktivite toleransını geliştirme,
- Bozulan uyku örüntüsünü düzenleme,
- Konstipasyonu önleme,
- Dehidratasyonu önleme,
- Hareket kısıtlılığına bağlı gereksinimlerini belirleme ve yönetme,
- Taburculuk planlaması yapma,
- Hastanın bakım veren yakınlarına destek olma,
- Hasta için planlanan eklem hareket açıklığını kazanmasını sağlama,
- Özbakım aktivitelerini destekleme ve yeniden kazandırma,
- Güçsüzlük, anksiyete, ümitsizlik, benlik saygısında azalma, bağımlılık, yük olma ve korku, ile ilgili duygularını ifade etmesini ve etkili baş etmesini sağlama,
Taburculuk sonrası (Geç dönem)
- Sağlık disiplinleri ile ortak bir bakım programı oluşturma,
- Bilgilendirme ve danışmanlığı sürdürme(telefonla izlem, poliklinik kontrolü)
- Hastanın gereksinimlerini belirleme,
- Ağrı kontrolünü sağlama,
- Aktivite toleransını geliştirme,
- Ev koşullarını düzenleme(proteze uygun ergonomik düzenlemeler)
- Konstipasyonu önleme,
- Enfeksiyonu önleme,
- DVT’yi önleme,
- Uyku örüntüsünü düzenleme,
- Hasta ve ailenin korku ve endişelerini giderme (6)
Kaynaklar
- Çırpar M, Oktaş B, Tiftikçi U, Serbest S, Cabneyli İ. Ortopedi Ve Travmatoloji Uzmanlık Eğitimi Müfredatı. Kırıkkale Üniversitesi WEB Sitesi, (Https://Panelkkuedutr/Content/Tipfakultesi/Dokumanlar/Mezun2017/ORT%207000%202017pdf , Erişim: 14062019) 2017.
- Bagatur AE. Türkiye’de Ortopedik Travmatolojinin Öncüsü: Ord. Prof. Dr. Burhaneddin Toker (1890-1951) Ve Kırık Ve Çıkıklar Kitabı. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Lokman Hekim Tıp Tarihi Ve Folklorik Tıp Dergisi. 2014;4(3):67-72.
- Demir H, Çalış M. Diz Artroplastisi Rehabilitasyonu. Erciyes Medical Journal. 2002;24(4):194-201.
- Enercan M. Total Diz Artroplastisi Orta Dönem Sonuçlarımız. Uzmanlık Tezi. 2004.
- Aktuğ BB. Total Diz Protezli Hastaların Fonksiyonel Düzeyleri İle Memnuniyet Düzeyleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Yüksek Lisans Tezi. 2009.
- Savcı A, Bilik Ö. Hemşirelik Bakımı İle Modelin Buluşması: Total Diz Protezi Uygulanan Hastalarda Roy Uyum Modeline Göre Yapılandırılmış Sürekli Bakım. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi. 2015;8(2).
- https://www.healthdirect.gov.au/arthroscopy Erişim Tarihi:28.06.2019
Hazırlayan: Alev Yazıcı
Acıbadem Kadıköy Hastanesi
2.Kat Klinik Eğitim Hemşiresi
Hazırlama Tarihi: 05.06.2019