Cerrahi Alan Enfeksiyonlarından Korunma

Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE) cerrahi bir girişimi takiben veya cerrahi girişime bağlı gelişen ve ameliyatı izleyen 30 veya 90 gün içinde meydana gelen enfeksiyondur.  CAE önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biri olup; ameliyat sonrası hastaların daha fazla antibiyotik almasına, tedavi maliyetinin ve hastanede kalma süresinin artmasına neden olmaktadır (1).

Cerrahi alan enfeksiyonları ise tüm hastane enfeksiyonları arasında üçüncü sırada yer alırken toplam enfeksiyonların %31’ini oluşturur. Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) verilerine göre Türkiye’de sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlar içinde CAE’nin üçüncü sırada yer aldığı ve toplam enfeksiyonların %20’sini oluşturduğu görülmektedir (2).

Çoğu CAE’nun cerrahi sırasında hastanın kendi vücudundan mikroorganizma ile kontaminasyon sonucu meydana geldiği ve mikroorganizma ile hastanın bağışıklık sistemi arasındaki dengenin enfeksiyon ajanı lehine bozulması sonucu geliştiği belirtilmektedir. Tanısı için öncelik doku örneği veya aseptik olarak alınan püy olmalıdır. Center for Diseases Control and Prevention (CDC), CAE için standart tanı kriterleri geliştirmiştir.  Ayrıca ameliyat sırasındaki bakteriyel kontaminasyonun temel alındığı yara sınıflama sistemi de vardır. Bu yara sınıflama sistemine göre temiz yaralarda CAİ gelişme riski %2 veya daha az, temiz kontamine yaralarda %4-10 arasında, kontamine yaralarda ise %10’nun üzerindedir.  Aktif infeksiyon varken yapılan cerrahi girişimlerde yani kirli yaralarda bu oran %40’a çıkmaktadır (1,2,3).

Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesinde kanıta dayalı uygulamalar rehber ve yol gösterici olmaktadır. CAE gelişmesini önlemek cerrahi klinik ve ameliyathanelerde çalışan hemşirelerin en önemli sorumluluklarından biridir. Hemşirelerin enfeksiyonları önleme girişimlerini doğru ve hızlı bir şekilde karar vererek yapması ve kaliteli hemşirelik bakımını sağlamak için kanıta dayalı önerileri bilmesi oldukça önemlidir. CAE’larından korunmak için risk faktörlerinin bilinmesi ve ameliyat öncesi, sırası ve sonrası uygun ve doğru önlemlerin alınması gerekmektedir (1). Kanıt temelli öneriler aşağıda ki gibidir;

• Ameliyat öncesi dönem CAE önleme girişimleri olarak hastaya ait risk faktörlerinin kontrol altına alınmalı, elektif ameliyatlardan önce enfeksiyon varlığı belirlenmeli, tedavi olana kadar ameliyat  ertelenmeli (Kategori 1A)
• İleri yaşa bağlı immün fonksiyonlarda ve antikor cevapta azalma görülür, yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon riski artar. Steroid kullanımı immünsupresif yan etkisi nedeniyle CAE gelişimi için hazırlayıcı faktördür (çözüm bekleyen konu).
• Sigara kullanımında nikotin yara iyileşmesini geciktirmektedir. Kardiyak cerrahide CAE gelişimi için risk faktörü olduğu , elektif cerrahiden 30 gün öncesinde bırakılması önerilmektedir.
• Diyabetik hastalarda kan glikozu kontrol altına alınmalı ve hiperglisemiden kaçınılmalıdır (Kategori 1B) Diyabeti olan ve olmayan hastalarda perioperatif dönemde glisemik kontrol sağlanmalı ve kan glikoz düzeyi hedefi 200 mg/dL olmalıdır (Kategori 1A).
• Perioperatif önlemler konusunda yeni Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) önerilerinde nütrisyonel desteğin artırılmasına yönelik bir önerisi yoktur. Literatürde malnütrisyonun özellikle major gastrointestinal cerrahi hastalarında önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olduğu belirtilmektedir.
• Hastanın ameliyat öncesi gece antiseptik ajanlar ile duş almalı ya da banyo yapmalıdır (Kategori 1B).
• Profilakside Sadece endikasyon bulunan hastalarda en yaygın CAEnedeni mikroorganizmalara etkin ve rehberde önerilen antibiyotikler seçilmelidir(Kategori 1A) .
• Profilaktik antimikrobiyal ilaç IV (intravenöz) olarak verilmeli ve ilacın başlangıç zamanı, cerrahi insizyon sırasında doku ve serumda yeterli bakterisidal etkinin oluşmasını sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır(CDC 1999 rehberi) (Kategori 1A). 2013 yılında yapılan güncellemede ise cerrahi insizyondan sonra 60 dakika içinde IV tek doz profilaktik antimikrobiyal ilaç uygulanması önerilmektedir(Kategori 1B) .
• Ameliyat sırası girişimler olarak öncelikle ameliyathanenin uygun havalandırılması sağlanmalıdır. Ameliyat odasından koridora doğru pozitif basınçlı havalandırma yapılmalı, saatte en az 15 dakika hava değişimi sağlanmalı. Ameliyat odasının kapıları, malzemeler, personel ve hasta geçişi için gerekli olmadıkça kapalı tutulmalıdır (Kategori 1B).
• Ameliyat sırasında yüzeylerin ve malzemelerin görünür kirlenmesi veya kan ve vücut sıvıları ile kontaminasyonu varsa yeni ameliyattan önce mutlaka dezenfekte edilmelidir. Ameliyathane ve ameliyat odalarına girişte enfeksiyon kontrolü için yapışkan paspas kullanılmamalıdır. (Kategori 1B). Günün/gecenin son ameliyatından sonra yerler EPA (Amerika Birleşik Devletleri Çevre Koruma Ajansı) onaylı dezenfektan ile ıslak/nemli vakum ile dezenfekte edilmelidir(Kategori II).
• Cerrahi aletlerin sterilizasyonundan emin olunmalıdır. Hızlı sterilizasyon sadece hemen kullanılacak malzemeler (yanlışlıkla düşen cerrahi aletler vb.) için yapılmalıdır (Kategori 1B).
• Ameliyat öncesi cerrahi el yıkama uygun bir antiseptik ajan (alkol, klorheksidin, iyodin) ile en az 2-5 dakika yapılmalıdır. Tırnaklar kısa kesilmiş olmalı, yapay tırnak kullanılmamalı, ellerin yıkandığı lavabo başka bir amaçla kullanılmamalı. Yıkama sonrası eller durulanmalı ve steril bir havlu ile kurulanmalıdır. (Kategori 1B); parmağa, ele ve önkola yüzük, bilezik vb. takılmamalı, fırçalar tek kullanımlık olmalı (Kategori II).
• Ekip pamuklu giysiler yerine su geçirmez steril giysiler giymelidir. Kan ve ameliyat sıvılarından olabilecek mikroorganizma bulaşını önlemek için kep maske, gözlük, transparan koruyucular kullanılmalıdır(Kategori 1B).
• Cerrahi maske, ameliyat odasına girerken, ameliyat başlamışsa, başlamak üzereyse ve steril cerrahi aletler açılmışsa tüm ağız ve burnu kapatacak şekilde ameliyat boyunca takılmalıdır. Ameliyat odasına girerken, cerrahi kep veya başlık ile tüm saçlar kapatılmalı ve galoş giyilmemelidir. Tüm cerrahi ekip steril eldiven giymeli ve eldivenler steril cerrahi önlüğün üstüne giyilmelidir (Kategori 1B).
• Ameliyat bölgesindeki kılların temizliği, enfeksiyon oranını azaltmanın yanı sıra insizyon alanını daha iyi görmek, cildi kapamayı ve bandaj uygulamasını kolaylaştırmak amacıyla yapılmaktadır. CDC ameliyat için risk teşkil etmiyorsa kılların temizlenmemesini önermektedir. Eğer kılların tıraşı gerekiyorsa, cerrahiden hemen önce yapılmalı ve elektrikli kırpma makinesi (clipper) tercih edilmelidir (Kategori 1A).
• Cilt veya mukoz membranlara yapılan insizyonlar kontaminasyona neden olduğu için insizyon alanında cilt temizliği uygun şekilde yapılmalıdır. (Kategori 1B).
• Uygun antiseptik ajan (alkol, klorheksidin, iyodin, paraklorometaksilenol, triklosan) ile insizyon alanının cilt hazırlığı içten dışa doğru iç içe çizilmiş daireler şeklinde yapılmalı ve cilt hazırlığı insizyonun genişletilebileceği ve dren konulabileceği göz önünde alınarak geniş tutulmalıdır (Kategori II). CDC 2013’de yapılan güncelleme ile kontraendike değilse uygun antiseptik ajan olarak alkol kullanılması önerilmektedir.
• CDC 1999 rehberinde konu ile ilgili herhangi bir öneri yer almazken, 2013 ve 2017 yılında perioperatif dönemde normoterminin korunması önerilmektedir (Kategori 1A). Ameliyat olan hastalar istenmeyen hipotermi gelişimi açısından risk altındadır. Hipotermi yara iyileşmesinde gecikme, CAE ve hastanede kalış süresinde artma vb. ciddi sorunlara neden olmaktadır. Hipotermi sonrası beden ısısı dengesini tekrar sağlamak uzun zaman aldığından hipotermi oluşmadan önlenmelidir.
• Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi alan pulmoner fonksiyonu normal olan hastalar için, cerrahi sırasında ve extübasyon sonrası postop erken dönemde yüksek FiO2 uygulanması öneriliyor. Oksijen sunumunu optimize ederek, peri op normotermiyi sağlamayı ve yeterli sıvı tedavisinin uygulanmasını önermektedir (Kategori 1A).
• Cerrahi hastalarda CAE önlemek için gerekli olan kan ürünü transfüzyonlarını durdurulmamasını 2017 güncelleme kılavuzunda belirtilmiştir(Kategori 1B).
• İnsizyon primer kapatılmışsa steril yara örtüsü ameliyat sonrası 24-48 saat korunmalıdır. (Kategori 1B). Hasta ve ailesine uygun yara bakımı ve CAE semptomları hakkında eğitim verilmelidir (Kategori II).
• Bir diğer önemli konu uygun dren takibidir. Ameliyat sonrası uygun olmayan drenlerin kullanılması bakterilerin kolonizasyonunu kolaylaştırmaktadır. Kapalı ve hemovak drenler tercih edilmeli, rutin olarak uygulanmamalı ve mümkün olan en kısa zamanda çekilmelidir (Kategori 1B).
• Tüm bunlara ek olarak ameliyat sonrası dönemde sürveyansı sağlamak oldukça önemlidir. CAE tanısı için CDC’nin tanılamaları kullanılmalıdır. Cerrahi personel CAE hakkında eğitilmeli ve ilgili durumları konu ile ilgilenen sorumluya bildirmesi konusunda cesaretlendirilmelidir. Ameliyata alınan her hastada, takip için belirlenmiş CAE riskine eşlik edebilecek yara sınıflaması, ASA (American Society of Anesthesiologists-Amerikan Anestezistler Derneği) sınıflaması, ameliyat süresi gibi veriler kaydedilmelidir (Kategori 1B). (1,2,5,6,7,8)

Kanıt Düzeyi

1. Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) ve metaanalizden elde edilen kanıtlar
2. En az bir RKÇ elde edilen kanıtlar

IIA. En az bir iyi düzenlenmiş randomize olmayan kontrollü çalışmadan elde edilen kanıtlar

IIB. En az bir yarı deneysel çalışmalardan elde edilen kanıtlar

III. İyi düzenlenmiş tanımlayıcı çalışmalardan elde edilen kanıtlar

1. Düzey Kanıt: Birden fazla iyi tasarlanmış kohort ya da vaka-kontrol çalışmaları
2. Düzey Kanıt: Tanımlayıcı ve kalitatif çalışmaların sistematik gözden geçirilmesine dayalı çalışmalar (meta sentezler).
3. Düzey Kanıt: Tekli tanımlayıcı veya kalitatif çalışmalar.

VII. Düzey Kanıt: Saygın otoritelerin görüşleri ve/veya uzman komite raporları (4)

Cerrahi alan enfeksiyonları sağlık alanındaki tüm gelişmelere rağmen önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Cerrahi hemşirelerinin CAE gelişmesini önlemeye yönelik olarak; ameliyat öncesi dönemde hasta hazırlığını sağlaması, antimikrobiyal profilaksinin sağlandığından emin olması, ameliyathanede uygun havalandırmayı sağlaması, çevre yüzeylerin temizliği, dezenfeksiyonu ve cerrahi aletlerin sterilizasyonu, cilt hazırlığının yapılması, normoterminin korunması, uygun yara bakımının yapılması, hastaya ve ailesine enfeksiyondan korunma eğitimlerinin verilmesi gibi çok önemli sorumlulukları bulunmaktadır. Bu nedenle, hemşirelerin perioperatif dönem boyunca girişimlerini en doğru şekilde uygulamaları ve hızlı karar vermeleri oldukça önemlidir (1).

Kaynaklar

1. Kalkan N, Karadağ M. Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını Önlemede Güncel Yaklaşımlar ve Hemşirelere Yönelik Önleme Girişimleri Algoritması. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2017; 6(4): 280-289.
2. Aydın M, Erduran M. Sağlık Hizmetleri İlişkili Cerrahi Alan İnfeksiyonları. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi. 2012; 1(1) 28-33.
3. Özaydın İ, Özaydın Ç. Cerrahi Alan İnfeksiyonları. Konuralp Tıp Dergisi 2010; 2(3) : 25-28.
4. Kan Öntürk Z, Eti Aslan F. Ameliyat Sırasında Çocukları Bekleyen Tehlike: Cerrahi alan enfeksiyonları ve kanıt temelli önlemler 2010; 4: 29-33.
5. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27816413 (Erişim Tarihi: 25.02.2019).
6. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27816414 (Erişim Tarihi: 25.02.2019).
7. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2623725 (Erişim Tarihi: 25.02.2019).
8. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LJ, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site ûnfection. AJIC 1999; 27: 97-134.
9. https://www.presshaber.com/cilgin-bilim-adamlari2-27135.html/19-yu%CC%88zyilda-ameliyat (Erişim Tarihi: 01.03.2019)
10. https://glamox.com/uk/solutions/operation-rooms (Erişim Tarihi: 01.03.2019)
11. http://felbrycollege.edu/2017/10/25/becoming-surgical-nurse/ (Erişim Tarihi: 01.03.2019)

Hazırlayan: Serap Teymur Kaya

Acıbadem Taksim Hastanesi

Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi

Hazırlama Tarihi: 28.02.2019