Bulaşıcı hastalıklar içinde tüberküloz, dünyada en çok öldüren 10 hastalıktan birisidir. 2015 yılında dünya genelinde 10,4 milyon kişi hastalığa yakalanmış, bunlardan 1,8 milyonu ölmüştür. Yani bir günde yaklaşık 5.000 insan tüberkülozdan ölmektedir. Bu hastalığa yakalanan 10,4 milyon kişiden 4,3 milyonuna da hiç tanı konulamadığı hesaplanmaktadır. Özellikle Asya ve Afrika’da hastalara tanı konulamamasının en önemli nedenleri sağlık hizmetlerinin yetersizliği ve ekonomik sorunlardır.
Dünyada tüberküloz kontrolü ile ilgili politikalar 2015 sonrası için değiştirilmiştir. Bu politikalar esas olarak Tüberkülozu bitirme (End TB) stratejisini içermektedir. Hastalığın insidansında azalma 2020 yılında %20, 2030 yılında %80 olması hedeflenmektedir. Bunlara ek olarak “veremin hastalanan ailelere ekonomik yük oluşturmaması” hedeflenmektedir. Ülkemizde tüberkülozlu hastaların kendilerine veya ailelerine sağlanacak destek, hastaların tedaviye uyumunu artırarak tedavi başarısını artıracaktır. Tedavi başarısının artması hastalığın yayılmasını önleme ve dolayısı ile toplum sağlığının korunmasına da katkı sağlayacaktır.
Türkiye’de tüberküloz hastalığı giderek azalmaktadır. 2015 yılında 12.772 hastaya tanı konulmuştur. 2014 yılında ise tanı konan 13.336 hastanın %85,3’ünün tedavisi başarı ile tamamlanmıştır. Ayrıca, her yıl yaklaşık 20.000 kişiye hastalığın ortaya çıkmasını engelleme amaçlı koruyucu tedavi (latent tüberküloz enfeksiyon tedavisi) de verilmektedir. Ülkemizde veremle ilgili yürütülen başarılı çalışmalar sayeside bu hastalıktan kaynaklı ölüm sayıları son derece azalmıştır. Hastaların erken tanısı ve tedavisi, hastalanma riski taşıyanların muayenesi ve hastalanma riski taşıyanların koruyucu tedavisini kapsayan bütünlüklü bir programla çalışan verem savaşı dispanserleri bu başarıdaki en önemli paya sahiptir. Hastalığın kontrolünün en önemli konularından biri doğrudan gözetimli tedavi uygulamasıdır. Hastaların ilaçlarını tam ve düzenli içtiklerini kayıt altına alınmasını gerektiren bu uygulamanın günlük pratikte düzenli bir şekilde yapılabilmesi için verem savaşı dispanserlerinin altyapı olanaklarının daha elverişli hale getirilmesi gerekmektedir.
Günümüzde, tüberkülozlu hasta sayısı azalmasına rağmen, yabancı uyruklu / göçmen hasta sayısının artması, sosyal ve ekonomik zorluklar, sağlık sistemindeki değişiklikler, ilaca dirençli hastalar nedeniyle hastalığın tanısında, korunmasında ve tedavisinde zorlukların olduğu bir döneme giriyoruz.
TB hastalığının bulaşması için aynı ortamı/havayı paylaşmak yeterlidir. Bu nedenle hastalığın kontrol altına alınması için bulaştırıcı olguları en kısa sürede tespit edip, tedavisi sağlanmalıdır. TB tedavisinde başarı, hastaların tedavi rejimine uyumuna bağlıdır. Akciğer tüberkülozunda doğrudan gözetimli tedavi (DGT); tedavinin başlangıcından 4-8 hafta uygulanan günlük tedavinin ardından, hastalara haftada iki veya üç kez ilaçların eğitim almış ve denetlenen bir kişi tarafından elden verilmesi veya yuttuğunun direk gözlenmesi olarak tanımlanmaktadır. Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi ise, TB kontrolü için önerilen tedavi stratejisidir. DGT süreci ile ilgili yapılan çalışmalar; noninfeksiyöz dönemi ve tedavinin tamamlanma sürecini hızlandırdığı, yan etkileri azalttığı, hasta-sağlık merkezi ilişkisini kuvvetlendirdiği, hastaneye yatış sayısını artırdığı, dirençli tüberküloz ve tedavi maliyetlerini azalttığını göstermiştir. Tedavi rejimine uymayan olgular tedavi uyumsuzluğuna neden olmaktadır. Tüberkülozda tedavi uyumsuzluğunu; birbirini takip eden en az iki ay boyunca veya bir yıllık periyotta üç ay veya daha uzun sürede klinik randevuya gelmeme olarak tanımlanmaktadır. Tedavi uyumsuzluğu, altı aydan daha fazla ilaç içimine, nüks oranlarının artmasına ve primer ve sekonder antibiyotik dirençliliğine neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tüm hastalara tedavinin başlangıcından en az iki ay süresince DGT önerilmektedir. Dünyanın gelişmekte olan ülkelerinde DGT standart yaklaşım olarak kullanılmaktadır. Fakat olgu sayısı azalmış olan Amerika Birleşik Devletleri ‘inde 1994’ten bugüne resmi tedavi yaklaşımı DGT olmasına rağmen hastaların tamamına değil, gerekli görülen hastalara uygulanmaktadır. Avrupa’da ise “Tedavi başarı oranının yeterli olduğu gösterilirse (%85’den daha fazla) ulusal sağlık yetkilileri, hangi koşullarda DGT’nin gerekli olduğuna karar vermelidir” denilmektedir. Ülkemizde gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi, olgu sayısı DSÖ ‘nün hedeflerinin çok üstündedir. Bu nedenle etkin bir tedavi sağlamak ve yeni olguların oluşmasını önlemek için DGT uygulanmak zorundadır. Ülkemizde DSÖ tarafından önerilen DGT stratejisi, 1997 yılında hastanelerde, 2000 yılında Nazilli Verem Savaş Dispanserinde uygulanmaya başlamıştır. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Türkiye’de Verem Savaş Raporu 2014 (THSKVSR) verilerine göre, 2011 yıllarında Ankara, İzmir, İstanbul, Giresun, Kırıkkale gibi bazı illerimizdeki DGT uygulama oranları sırayla, %99.7, %100, %97.8, %98.4 ve %94.3’dür ve DSÖ tarafından hedeflenen(%85) verilerin üstündedir.
Birçok ülkede denetimsiz tedavi yüzünden tamamlanmamış tedavi oranı %50-75 iken, denetim altında kısa tedaviler ile %80-90 tedavi başarısı gerçekleştirilmiştir. Çalışmalarda eğer ilaçlar hastaya aylık olarak verilir ve kendisi içmesi istenirse tedavi başarı oranları %50-60’lara kadar düştüğü tespit edilmiştir.
TB olgularında tedavi uyumsuzluğuna neden olan etkenler arasında hasta ve ilaçla ilgili faktörler bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda hastalara bağlı uyumsuzluklar arasında; siyah ırkın tedavi uyumsuzluğu, daha önce tedaviyi yarım bırakanlar ve madde bağımlıları, psikolojik bozukluklar, fiziksel bozuklukları, unutkanlık, sağlık personelinden hoşnutsuzluk, yanlış bilgilendirmeler, yetersiz takip, damgalanma hissi, göçmenler/mülteciler, HIV enfeksiyonu gibi faktörler yer almaktadır. İlaçla ilgili faktörler arasında; hastanın tedavi rejimini anlamaması, ilaçların kullanımlarının uzun sürmesi, ilaç yan etkileri hakkında yeterli bilgi sahibi olunmaması ve tedavide kullanılan ilaçların kötü tatları bulunmaktadır.
DGT uygulanan olgularda direnç oranlarında önemli oranlarda azalma belirtilmiştir. Tedavi terk ile gelişen ilaç dirençliliği Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Türkiye’de Verem Savaş Raporu 2014 (THSKVSR) verilerine göre; ilaç duyarlılık testi yapılan 5399 olgunun 291’inin (%5.4) çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD- TB) olduğu ve yeni olgularda ÇİD- TB %3.2 iken önceden tedavi görmüş olgularda %21.8 olduğu bildirilmiştir. Uygun tedavi yöntemleri ve düzenli ilaç kullanımında %98 tedavi başarı sağlandığı düşünüldüğünde DGT uygulamalarının önemi dikkat çekicidir.
Sonuç olarak, akciğer tüberkülozunda doğrudan gözetimli tedavi iyileşme oranlarında artışı getirmektedir. DGT uygulanmasında; eğitimli personel, başlangıçta gerekli maddi kaynak temini, politik istikrar ve hastaların eğitimi başarıyı etkileyen faktörlerdir.
KAYNAKLAR
- Altunışık Toplu S. Kültür ile Tanısı Doğrulanmış Ekstrapulmoner Tüberküloz Vakalarında Takip ve Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi, İnönü Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Malatya, 2011 (Danışman: Doç. Dr. Üner Kayabaş).
- Çağaltay Kayaoğlu S, Esin MN. Tüberküloz hastalığında doğrudan gözetimli tedavi uygulamaları: Sistematik inceleme. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2013; 27 (1):23-30.
- Özkara Ş, Arpaz S, Özkan S, Aktaş Z, Örsel O, Ecevit H. Tüberküloz tedavisinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT). Solunum Hastalıkları 2003; 14: 150-157.
- Otkun M. Tüberküloz tedavisinde temel ilkeler ve direnç sorunu. Klimik Dergisi 2001; 14 (2): 71-82.
- Günen H, Kızgın Ö. Akciğer tüberkülozunda doğrudan gözetimli tedavi. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 2000; 7(1): 82-86.
- Tüberküloz tedavisinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT). Türkiye Ulusal Verem Savaş Dernekleri Federasyonu. Ankara, Kasım 2002. http://www.verem.org.tr/pdf/dgt1.pdf Erişim Tarihi:03.07.2018
- Arpaz S, Keskin S, Sezgin N, Budin D, Algan A, Çalışır H. Nazilli Verem Savaş Dispanser’inde Haziran 1996 Mayıs 2000 tarihleri arasında yürütülen çalışmaların değerlendirmesi: DGT öncesi durum. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 289-297.
- Özşeker F, Akkaya E, Dilek İ, Damadoğlu E. Tüberküloz hastalarının tedaviye uyumu. Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109-115.
- C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Yayın No: 1026. Türkiye’de Verem Savaş Raporu 2014. Alban Tanıtım LTD Şti. Ankara, 2015 http://tuberkuloz.thsk.saglik.gov.tr/Dosya/Dokumanlar/raporlar/turkiyede_verem_savasi_2014_raporu.pdf Erişim Tarihi:03.07.2018
- Munro SA, Levin SA, Smith HJ, Engel ME, Fretheim A, Volmink J. Patientto Tuberculosis Treatment: A systematic rewiew of qualitative research. PLoSMed. 2007; 4(7):238.
- Çağaltay Kayaoğlu S. Tüberküloz Hastalarında Düzenli İlaç Kullanma ile İlgili Engeller, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstütüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 2011 (Danışman: Doç. Dr.M. Nihal Esin).
- Erbaycu AE, Aksel N, Çakan A, Özsöz A. Tüberküloz tedavisine uyumsuzluk nedenlerine yönelik bir anket çalışması. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2004; 18(3):119-122.
- Arpaz S, Keskin S, Sezgin N, Budin D. Doğrudan gözetimli tedavi uygulamalarında üç yıllık sonuçlar. Toraks Dergisi 2005; 6(3):228-234.
- Talay F, Altın S, Çetinkaya E, Kümbetli S. İstanbul E. Eyüp Verem Savaş Dispanserindeki tüberküloz hastalarının değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 2003: 10 (2):40-45.
- Kurt Ö, Şaşmaz T, Buğday R, Öner S, Yapıcı G, Özdemir Özdemir. A five year retrospective surveillance; monitoring and evaluation for the regional tuberculosis control programme in Mersın, Turkey, 2004−2008. CentEur J Public Health 2012; 20 (2):144–149.
- Hill A, Ross MD, Manikal CM, Vivek M, Rıska MD, Paul FMD. Effectiveness of Directly Observed Therapy (DOT) forTuberculosis: A Review of Multinational Experience Reported in 1990–2000 Medicine Der. 2002; 81(3):179-193.
- C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı, 2011 Raporu, Ankara, 2011. http://tuberkuloz.thsk.saglik.gov.tr/Dosya/Dokumanlar/raporlar/turkiyede_verem_savasi_2011_raporu.pdf Erişim Tarihi:03.07.2018.
- Polat S, Abakaya, Işık R. 2008-2009 Yıllarında Dicle Üniversitesi Hastanesinde tüberküloz tanısı alan hastaların değerlendirilmesi. Dicle Üniversite Hastanesi Dergisi 2011; 25(1):9-20.
- Koçakoğlu Ş, Şimşek Z, Ceylan E. 2001-2006 Yılları Arasında Şanlıurfa Merkez Verem Savaş Dispanserinde takip edilen tüberküloz olgularının epidemiyolojik özellikleri. TurToraks Der 2009; 10:9-14.
- Cox H, Kebede Y, Allamuratova S, Ismailov G, Davletmuratova Z, et al. Tuberculosis recurrence and mortality after successful treatment: Impact of drugresistance. PLoSMed 2006;3(10):e384.
Hazırlayan: Nükhet Erdoğan
Acıbadem Bursa Hastanesi
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
Hazırlanma Tarihi: 24.07.2018