Santral Venöz Kateterle İlişkili Enfeksiyonları Önleme ve Hemşirelik Bakımı

Santral venöz kateter (SVK), santral venöz yol ile kalbe direkt katılan subklavyen, juguler ya da femoral ven içerisine kateter yerleştirilmesidir(1,2). Dahili ve cerrahi kliniklerde, yoğun bakım ünitelerinde hastaların tedavi ve izlemlerinde yaygın olarak kullanılan invaziv işlemlerden birisidir(3). SVK endikasyonları arasında; hemodinamik monitörizasyon, tekrarlayan kan ya da kan bileşenleri replasmanları, kemoterapi ilaçlarının uygulanması, total parenteral nütrisyon, yoğun sıvı- volüm eksikliği yer almaktadır(4,5). Hindistan’da yapılan çalışmada, kritik hastaların %78’inde rutin olarak, Amerika Birleşik Devletleri’nde ise yıllık üç yüz milyon hastaya SVK takıldığı bildirilmiştir. Ülkemizde ise yoğun bakımlarda yapılan çoklu bir araştırmada santral kateter kullanım oranı %61 olarak saptanmıştır(6).

SVK’lerin sıkça kullanılması; enfeksiyon, tromboz, malpozisyon, hava embolisi,  kateter işlev bozukluğu gibi birçok komplikasyonu da beraberinde getirmektedir(7).  Bu komplikasyonlar erken ve geç dönem olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Erken dönem komplikasyonları, işlemi gerçekleştiren sağlık personelinin bilgi düzeyine, deneyimine ve çevresel şartlara bağlı olarak; pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, arteryel yaralanma, hava embolisi, venöz yaralanma/spazm ve aritmidir. Uzun dönem komplikasyonları ise; tromboz, venöz stenoz/oklüzyon, kateter migrasyonu, kateter kırılması ve kateter disfonksiyonudur. SVK’nın uzun süreli kullanımına bağlı ortaya çıkabilecek en önemli komplikasyonlardan biri de enfeksiyondur. SVK ilişkili bu enfeksiyonlar; genellikle patojen mikroorganizmaların etkileşim sürecinde ortaya çıkmaktadır(8). Hastalarda enfeksiyon riskini azaltmak için juguler ven ya da femoralden ziyade subclavien venler tercih edilmelidir(9). Hastalık Korunma ve Kontrol Merkezleri (CDC), ABD’de yılda 80.000 katetere bağlı enfeksiyon vakası olduğunu bildirmiştir. Ülkemize bakıldığında SVK enfeksiyonları tüm enfeksiyonların %16,8’ini oluşturmaktadır(10).

SVK kaynaklı enfeksiyonları önlemede kateterin tipi, lümen sayısı, kateterin yerleşim yeri, alınabilecek maximum bariyer önlemler, steril teknik ile çalışılması, takılacak bölgenin temizliği, el hijyeninin sağlanması, kateterin steril trasnparan örtü ile kapatılması, yapılan her işlemin ve gözlemlerin doğru şekilde kaydedilmesi enfeksiyonları önlemede önemli rol oynar(11).

Santral venöz kateter kaynaklı enfeksiyonlar tek bir başlıkta toplansa da kendi içinde farklı enfeksiyon başlıkları barındırır.

Kateter kolonizasyonu: Herhangi bir klinik bulgu olmadan, kateter ucu, subkütan kateter segmenti veya kateter birleşme yerinden (hub) alınan kültürlerde anlamlı üreme olmasıdır.

Kateter çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter çıkış yerinin <2 cm çevresindeki ciltte eritem veya endürasyon saptanmasıdır.

Klinik kateter çıkış yeri enfeksiyonu veya tünel enfeksiyonu: Kateter çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca> 2 cm’lik bir alanda hassasiyet, eritem veya endürasyon saptanmasıdır.

Cep enfeksiyonu: Kalıcı bir kateterin subkütan cebinde, üzerindeki ciltte spontan rüptür, drenaj veya nekroz bulunup bulunmamasından bağımsız olarak pürülan sıvı saptanmasıdır.

İnfüzyon sıvısına bağlı bakteremi: İnfüzyon sıvısından ve tercihen perkütan yolla alınan kan kültürlerinden aynı mikroorganizmanın üretilmesi ve gösterilebilen başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmamasıdır.

Primer kan dolaşımı enfeksiyonu: Başka bir vücut bölgesindeki enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıkmayan, laboratuvar tarafından doğrulanmış kan dolaşımı enfeksiyonlarıdır. Kan kültürü pozitifliği ve diğer laboratuvar bulgularıyla kanıtlamış enfeksiyonlardır.

Santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu: Santral kateter veya umbilikal kateterin iki günden fazla takılı olduğu hastalarda laboratuvar tarafından doğrulanmış kan dolaşımı enfeksiyonu kriterlerinin tamamının birlikte bulunduğu ilk gün konulan tanıdır. Kateterin takıldığı gün birinci gün olarak kabul edilir. SVK-KDİ (Kan Dolaşım Enfeksiyonu) tanısı en erken kateterin üçüncü günü, en geç kateterin çıkarıldığı günün bir gün sonrasında konulabilir.

Enfeksiyon Kaynağı SVK ilişkili Enfeksiyonlar ve kolonizasyonda dört potansiyel kaynak mevcuttur:

1. Kateterin derideki giriş yerinden,
2. Kanül ile infüzyon setinin birleşim yerinden (Hub),
3. Hematojen,
4. Kontamine infüzyon sıvısına bağlı gelişen enfeksiyonlar

Santral venöz kateter enfeksiyonları hemşirelik bakımının kalitesinin birer göstergesidir. Kateterler hekim tarafından uygulansa da kateterin bakımı hastanın primer hemşiresine aittir(7,12,13).

Santral venöz kateterli hastaları tedavi ederken uygun şekilde hastalar izlenmeli ve en doğru bakım verilmelidir. Santral venöz kateterleri hastalara bakım yaparken; her temas öncesi ve sonrası el hijyeni sağlanmalıdır, kateter bölgesi ve giriş yeri; hassasiyet, kızarıklık, şişlik, akıntı, ağrı ve karıncalanma yönünden günde en az bir defa gözlemlenmelidir. Yapılan gözlemler not edilmelidir. Kateter giriş yerinin temizliği için antiseptik seçimi ile ilgili birçok çalışma yapılmış olup hala tartışma konusu olmaktadır. Kateterin giriş yeri her işlemden önce %0,5 klorheksidinglukonat (CHG), alkol içeren %2 CHG ya da %70 alkol içeren antimikrobiyal ile temizlenerek kuruması beklenmelidir. Kuruduktan sonra kateter giriş yeri steril gazlı bez ya da görünen steril transparan örtü ile kapatılmalıdır. Pansuman örtüsünün bütünlüğü bozulduğu takdirde hemen değiştirilmelidir. Şeffaf örtülerin bütünlüğü bozulmadıkça 7 günde bir değiştirilmelidir. Steril kapalı pansumanlar kateter yerinde sızma ve kanamalı olduğunda kullanılmalıdır. 48 saatte bir değiştirilmelidir. Kateter lümenleri temiz ve kapalı olmalıdır. Pansumanlar suyla temas etmemelidir. Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyon konulu sistematik bir derleme sonucunda şeffaf örtü ya da klorheksidin emdirilmiş pansuman örtülerinin kateter ilişkili kan enfeksiyon oranını azalttığı ve WBC değerinin daha düşük olduğu görülmüştür(3,7,11,14,15). Klorheksidin glukonat emdirilmiş şeffaf pansumanlar kateter giriş yerine lokal antimikrobiyal etki sağlar. Yapılan meta analiz ve randomize kontrollü çalışmalarda klorheksidin glukonat emdirilmiş pansumanların kateter kolonizasyonunu azalttığı belirtilmiştir. Yine de bu tür çalışmaların sıklığı az olup, etkinliğini gösteren çalışmalar arttırılmalıdır(16,17).

Kateter kaynaklı enfeksiyonları önlemede kateteri yıkamanın mikroorganizmaların yerleşimini önlediği ve üremelerini ortadan kaldırarak enfeksiyon riskini azalttığı görülmüştür. Ayrıca ilaç etkileşimini de ortadan kaldırmaktadır. Yıkama işlemi serum fizyolojik (SF) ya da %0,9 sodyum klorür ile yapılmalıdır. Enfeksiyonu arttıracak dekstrozlu sıvılarla yıkama yapılmamalıdır. Kateter yıkamada yıllarca heparin kullanılmış olup yapılan son çalışmalarda kateter açıklığını sürdürmede serum fizyolojiğin (SF) heparin kadar etkili olduğu görülmüştür. Gereksiz kullanılan heparinler hem hemşirenin iş yükünü arttırırken hem de trombosititopenik ve kanamaya eğilimli hastalar için ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Maliyet açısından da SF’in maliyeti daha azdır.  Klinik uygulamalardan önce, Kan ve kan ürünleri transfüzyonundan önce ve sonra, TPN uygulamalarından sonra mutlaka kateterler yıkanmalıdır. Kullanılmayan kateterin tüm lümenleri bir problem görülmediyse bile 24 saatte bir yıkanmalıdır.  Lümenler kullanılmadığında kilitli bırakılmalıdır. Bütün kateter aksesuarları aseptik teknik ile kullanılmalı ve değiştirilmelidir. İnfüzyon setleri uygun aralıklarla değiştirilmelidir. İnfüzyon setlerinin değişim tarihleriyle ilgili çalışmalara bakıldığında devamlı kullanılan IV setler 96 saatte, kan ve kan ürünü replasmanı yapılan setler replasman bitiminde, total parenteral nütrisyon uygulanan setler 24 saatte, propofol uygulanan setler ise 6 saatte bir yenilenmelidir. Çok lümenli kateter kullanılıyorsa mutlaka lümenin biri parenteral beslenme için ayrılmalıdır. Santral kateterlerden kan örneği alınması, katetere uygulanan girişim sayıları arttıkça enfeksiyona olan yatkınlık artmaktadır. Kateterlerden kan örneği alınırken dikkat edilmelidir. Kateterin bir lümeni kan örneği almak için ayrılmalıdır. Tüm örnekler mümkün olduğunca tek seferde alınmalıdır. Sonrasında serum fizyolojik ile lümen yıkanmalıdır. Yıkama için küçük enjektörler damar rüptürüne neden olduğundan uygun enjektör seçimi önemlidir. Her işlemde steril enjektörler kullanmalıdır.  Kateterden kan kültürü alınacak ise hem kateterden hem de periferik venden kültür alınmalıdır(7,11,14,15,18). Enfeksiyon kaynağı için SVK’dan şüphelenilmiyorsa kateterden kültür alınmamalıdır. Hastanın günlük kateter ihtiyacı sorgulanmalıdır. Hastanın kateter ihtiyacı kalkar kalmaz kateter uygun şekilde çıkartılmalıdır(19).

Kateterin uygun bakımıyla en ciddi komplikasyon olan santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonlar önlenebilir(7). Kaliteli ve doğru bir hemşirelik bakımı ile hemşire ve hekimin iş yükü ve hastanın hastanede kalış süresi azalmaktadır. Maliyet oranı da düşmektedir(20).

SVK ilişkili enfeksiyonları önlemede sağlık çalışanlarının sürekli eğitimi önemli bir aşamadır. Eğitimler; SVK kullanım endikasyonları, takılması, bakımı ve enfeksiyon kontrol önlemlerini içermelidir.  Ayrıca çalışanların güncel klavuzlar doğrultusunda bilgilendirilmesi ve bu klavuzlara uyumunun düzenli olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. SVK ilişkili enfeksiyonların önlenmesinin, etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış önlemlerin eş zamanlı olarak uygulamaya konulması (Paket yaklaşımı) ile mümkün olduğu belirtilmektedir(21).

Santral venöz kateter takibinde;  enfeksiyonları önlemeye yönelik olarak sürveyans çalışmalarının yürütülmesi, santral venöz kateter ilişkili enfeksiyon insidansının ve santral kateter kullanım oranının kayıt altına alınması, analiz edilmesi, verilerin ilgili kurul ve kişiler ile paylaşılması, enfeksiyon kaynağının araştırılması ve iyileşme çalışmalarının yürütülmesi, SVK ilişkili enfeksiyonları önleme basamaklarına uyumun gözlemlenmesi, ilgili doküman ve prosedürlerin oluşturulmasına öncülük etmek ve destek vermek, eğitim çalışmalarını yürütmek Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin rol ve sorumlulukları olarak özetlenebilmektedir(22).

CDC tarafından yayınlanan güncel rehberlerde sağlık personellerinin bilgi düzeyinin yeterli olmasının enfeksiyon görülme olasılığını azalttığı düşünülmektedir. Bu nedenle hemşirelerinin bilgi düzeylerinin yüksek olması enfeksiyon riski açısından önem kazanmaktadır(23). Hemşirelerin kanıta dayalı kılavuz önerilerini uygulayabilmeleri için önerilerle klasik bakım arasındaki boşluğun doldurulması gerekmektedir(24). Yazılı doküman ve prosedürler oluşturulmalı ve araştırma sonuçlarına göre güncellenmelidir(25). Sağlık sistemi ve tüm sağlık personeli gibi hemşirenin de temel hedefi, en iyi tedavi ve bakım sonuçlarını kanıta dayandırarak hastaya sunmaktır(26).

KAYNAKÇA

• Yeşil, Ş., Tanyıldız, H. G., Ardıçlı, B., Tekgündüz, S., Çandır, M., Toprak, Ş., … & Şahin, G. (2014). Santral venöz kateter komplikasyonları. Gazi Medical Journal, 25(4), 135-7.
• Tercan, F. VENÖZ KATETERİZASYON İÇİN GİRİM YOLLARI VE KATETER TİPLERİ. THD 2006, 16.
• Kıray, S., Yıldırım, D., Özçiftçi, S., Korhan, E. A., & Uyar, M. (2019). Santral Venöz Kateter Bakımı ve Enfeksiyon: Bir Sistematik Derleme. Turkish Journal of Intensive Care, 17(2).
• Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 361.
• Chaskar, V., Karnik, P. P., Dave, N. M. and Garasia, M. (2018). Comparative Study of Three Methods for Depth of Central Venous Catheter Placement in Children: An Observational Pilot Study. Turkish journal of anaesthesiology and reanimation, 46(2), 116.
• Batı, B. (2017). Yoğun bakım hemşirelerinin santral venöz kateter takibine ilişkin bilgi düzeylerinin tespiti(Master’s thesis).
• Kurt, B. (2018). Santral Venöz Kateter Enfeksiyonlarını Önlemeye Yönelik Kanıta Dayalı Hemşirelik Uygulamaları. Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 2(3), 148-154.
• ÖCAL, D., & DOLAPÇI, İ. (2012). Santral venöz kateter ile ilişkili enfeksiyonlar. Türk Mikrobiyol Cem Derg, 42, 1-9.
• CANTÜRK, H. F., ÖZEL, H. A., DİVRİK, T., & KARAÇELİK, O. D. M. KATETER UYGULAMALARI VE BAKIM REHBERİ.
• Susam, A., & ARSLAN, S. (2020). Yoğun Bakım Hemşirelerinin Santral Venöz Kateter İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesinde Kanıta Dayalı Uygulama Farkındalıkları. Turkiye Klinikleri Journal of Nursing Sciences, 12(4).
• High impact intervention central venous catheter care bundle 2007.Web:http://webarchive.nationalarchives.gov. uk/20120118165100/http://hcai.dh.gov.uk/whatdoido/highimpact-interventions/).
• Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72.
• O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. MMWR 2002;51/RR-10:1-29.
• Ulusal Damar Erişimi Yönetimi Rehberi (2019). Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 23(1), 13-24.
• Storr, J., Twyman, A., Zingg, W., Damani, N., Kilpatrick, C., Reilly, J., … & Allegranzi, B. (2017). Core components for effective infection prevention and control programmes: new WHO evidence-based recommendations. Antimicrobial Resistance & Infection Control, 6, 1-18.
• Duyu, M., Karakaya, Z., Yazici, P., Yavuz, S., Yersel, N. M., Tascilar, M. O., … & Caglar Mocan, Y. (2022).
• Comparison of chlorhexidine impregnated dressing and standard dressing for the prevention of central‐line associated blood stream infection and colonization in critically ill pediatric patients: A randomized controlled trial. Pediatrics International, 64(1), e15011.
• Polat, F., Sahinoglu, A. H., Dilek, A., Köksal, E., Üstün, Y. B., Kaya, C., … & Esen, S. (2014). Rehberlere Dayali Önlem ve Bakim Paketlerinin Yogun Bakim Ünitesinde Santral Venöz Kateter Enfeksiyonlari Üzerine Etkisi/The Effect of Care Bundles Based on Guidelines Over the Central Venous Catheter Infections in an Intensive Care Unit. Türk Yogun Bakim Dergisi, 12(3), 86.
• Kar, G. (2019). Yoğun bakım hemşirelerinin santral venöz kateter bakımına ilişkin becerileri (Master’s thesis, Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
• Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi 2018: 2(3); 148-154 Journal of Adnan Menderes University Health Sciences Faculty.
• Çetinkaya Şardan, Y., Güner, R., Çakar, N., Ağalar, F., Bolaman, Z., Yavaşoğlu, İ., … & Yılmaz, G. R. (2013). Damar içi kateter infeksiyonlarının önlenmesi kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 17(2), 233-279.
• Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı, https:// smartport.acibadem.com.tr, (Erişim tarihi: 7 Mart 2025).
• Özen, N., Köse, T., & Terzioğlu, F. (2020). Santral Venöz Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesinde Kanıta Dayalı Uygulamalar: Yoğun Bakım Hemşirelerinin Bilgileri. Turkish Journal of Intensive Care, 18(2).
• Şanlı, D., & Sarıkaya, A. (2016). Santral venöz kateterde kanıta dayalı hemşirelik bakım yönetimi. Yoğun bakım Hemşireliği dergisi, 20(2), 84-97.
• Güleser, G. N., & Taşçı, S. (2009). Onkolojide sık kullanılan santral venöz kateterleri ve bakımı. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Tıp Dergisi, 23(1), 47-51.
• Şanlı, D., & Sarıkaya, A. (2020). Yoğun Bakım Hemşirelerinin Santral Venöz Kateter İlişkili Enfeksiyonları Önlemede Kanıta Dayalı Kılavuz Bilgilerini Değerlendirme Testinin Türkçe’ye Uyarlanması. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 5(1), 7-14.

Hazırlayan

Sümeyye Şimşek

GYBÜ Sorumlu Hemşiresi

Berna Arslan

GYBÜ Klinik Eğitim Hemşiresi

Acıbadem Fulya Hastanesi