Sayı 77 / Aralık 2014
Arşiv
 
ana sayfa   editörler   iletişim    
 
 
 



Olgu Sunumu: Post-Op Hipoksik Ensafalopati Ve Hemşirelik Bakımı

*Serpil İsabetli ,  **Zehra Kan Öntürk
*Acıbadem Kocaeli Hastanesi- Sorumlu Hemşire
**Acıbadem Kocaeli Hastanesi –Hemşire

Giriş

İskemik hipoksik ensefolapati, beyne ulaşan oksijen ve kan akımının kalp ve dolaşım yetersizliği veya akciğer ve solunumunun yetersizliği nedeniyle durması olarak tanımlanmaktadır. Değişik formlarda değişen ağırlıkta acil servislerden ve hastanelerin uyanma odalarında en sık karşılaşılan ve ciddi sorunlara yol açan serebral bozukluklardandır. İskemi ve hipoksinin ileri dereceleri kortikal nöronların belli tabanlarında selektif hasara yol açmaktadır. Bu kişiler konuşmadan, cevapsız ve etraflarında olup bitenden haftalarca, aylarca ya da yıllarca habersiz kalabilirler. Fakat hasta yeni durumu hakkında bir şey bilemez, tüm hafızasını, muhakeme gücünü, anlamlı sosyal ilişkiler kurma kapasitesini ve başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilme gücünü yitirmiş durumdadır.(1, 3).

Bu hastalar kortikal ölüm irreversibl koma ve persistan vejetatif durum olarak tanımlanan bir durumda belli olmayan bir süre bütüncül bir hemşirelik bakımıyla hayatta kalabilirler (1, 2).

Olgu

37 yaşında turizimci olgumuz evli ve bir çocuk sahibidir. Koksisindeki batma nedeniyle hastaneye başvuran olgumuz 24.07.04 tarihinde kist dermoid sakral operasyonu geçirmiştir. Operasyon sonrası odasında post-op birinci saaatinde kardiyopulmoner arrest geçiren olgumuza resüsitasyon uygulanmıştır. Kalp ritmi sinüse dönen olgumuz pupiller fiks dilate, ışık refleksi yok ve ağrılı uyarana yanıt vermeyen bir klinik tablo ile genel yoğun bakım ünitesine alınmıştır..mekanik ventilasyona ve destek tedaviye başlanmıştır.

Myoklonik kasılmaları sedasyon ile giderilmiştir. Olgumuza post-op 10. gününde trakeostomi ve 20. gününde gastrostomi açılmıştır. İki hafta sonunda servise çıkarılan ve tedavisi sürdürülen olgumuzun halen bilinci kapalı, trakeostomilişspontan solunumda, PEG li, aralıklı spontan göz açarak, ağrılı uyaranlara minimal ekstansör yanıt vererek pupiller izokorik, IR +/+, hemodinamik açıdan stabil olarak takip yapılmaktadır. Myokoloni tedavisi, enteral beslenme ve medikal tedavi ile bakımı sürdürülmektedir. Olgumuzda özbakım defisiti mevcuttur. Tüm özbakım ihtiyaçları hemşire ve yardımcı personel tarafından yapılmaktadır.

Olgumuzda 4 ay sonra gluteal bölgesinde, bağlama bezi bantlarının basıncına bağlı eritem ve daha alt kısımlarda kapalı kalmaya bağlı desquamasyon oluşmuştur. Bağlama bezinin kaldırılması perine bakımı ve pozisyon değişimi ile birlikte bir hafta sonra düzelmiştir. Birinci yılın sonunda gelişen 2. evre bası yarası debride edilmiştir. Bölgenin betadin ve distile su nile günlük pansumanı yapılmıştır. Saatlik pozisyon değişimi ile bakımı tamamlanmıştır. Sakral bölgesindeki 3. evre bası yarası içinse fleb çevrilmiştir. Pozisyona bağlı kulak ve ensesinde oluşan kızarıklıklar için ise pozisyon simidi uygulanmış ve gerilemesi sağlanmıştır. Bacaklarda basıya bağlı oluşan kızarıklar yastıklarla uygulanan elevasyon ile gerilemiştir. Günlük cilt bakımında nemlendirici losyon kullanılarak kuruma ve dökülmeler önlenmiştir.

Topuk bölgesinde oluşan 2.evre bası yarası comfeel bariyer ve elevasyonla düzelmiştir.
Olgumuzun 2.yılında gluteal bölgede, sağ fibula bölgesinde, sol torakontorik ve ayaklarda bası yarası gözlemlenmiştir. İki ay sonra uygun hemşirelik bakımı ve medikal tedaviye rağmen geçmeyen sakral bölgedeki bası yarası nedeniyle opere edilmiş, olgunun cilt defekti onarılıp,  kas-deri flebi uygulanmıştır.

Penisinde oluşan yara ve ödem ılık uygulama, elevasyon ve lokal tedavi düzelmiştir. Kaşlarında ve sakallarında oluşan kepeklenmeler günlük silme, baş banyosu ve sonrasında uygulanan lokal nemlendiriciler ile giderilmiştir.

Olgumuzum beslenmesinde kullanılan PEG, sızıntı, tıkanıklık ve yerinden çıkma gibi nedenlerden dolayı 3 defa değiştirilmiştir. Günlük PEG bakımında beslenme sonrası yıkama ve giriş bölgesinde betadin ile kapatma uygulanmıştır. Öğün sırasında ve sonrasında semifowler pozisyonda kalması ve öğün sırasında semifowler pozisyonda kalması ve öğün öncesi rezidüe kontrolü olgumuzun aspirasyon riskini en aza indirmistir.

Olgumuz trakeostomize olup spontan solunumunu sürdürmektedir. SPO2 si sürekli takip edilmekte, sekresyonlarını çıkaramadığı durumlarda steril olarak aspire edilmektedir. Trakeostomi kanülünün günlük olarak sterilizasyonu sağlanmaktadır. Psikososyal destek amaçlı odasına aile resimleri asılmıştır ve daha önceden en sevdiği müzikleri dinlemesi sağlanmaktadır.

Tartışma

Hipoksik iskemik ensefalopatide temel patoloji beyne ulaşan oksijen ve kan akımının kalp ve dolaşım yetersizliği veya akciğer solunumu yetersizliği sonucu durmasıdır. Acil servislerde hastanelerin uyanma odalarında en sık karşılaşılan ve ciddi sorunlara yol açan kardiyak fonksiyonun solunumdan önce bozulduğu cerebral bozukluklardandır (1, 3). Olgumuzda post-op 1.saatte odasında kardiyak arrest gelişmesiyle ciddi sonuçlara neden olan serebral bozukluk devam etmektedir. İskemik hipoksi sonucunda her iki hemisferde yaygın kortekste ve bazal ganglionlarda,  talamusta ve beyin sapında enfakt oluşmuştur.
Bu kişiler konuşmadan, cevapsız ve etraflarında olup bitenden haftalarca, aylarca yada yıllarca habersiz kalabilirler. Fakat hasta yeni durumu hakkında bir şey bilemez, tüm hafızasını, muhakeme gücünü, anlamlı sosyal ilişkiler kurma kapasitesini ve başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilme gücünü yitirmiş durumdadır (1, 3).
Olgumuzda üç yıl önce oluşan ciddi hasar sonucu koma hali hiç düzelmemiştir. Şu anda bilinci kapalı olup, aralıklı spontan göz hareketleri ve ağrılı uyaranlara minimal yanıtları vardır fakat iletişim kurulamamaktadır. Tüm kişisel ve psikososyal bakımlarında bağımlı durumdadır. Olgumuzun günlük bakım ve psikolojik desteği hemşireliğin bütüncül yaklaşımıyla çözümlenmektedir.

Sonuç
Bu olgu sunumunda kist dermoid sakral operasyonu sonrası post-op birinci saatte arrest gelişen ve hipoksik kalması nedeniyle her iki serebral hemisferde kortekste bazal ganglionlarda talamusta ve beyin sapında enfarkt oluşması sonucu ortaya çıkan sorunların tartışılması amaçlanmıştır. Olgumuz hastanede bakım ve tedavi sürecini sürdürürken bası yarası pnömoni enfeksiyon deri lezyonları gibi sorunlarla karşılaşmış olup palyatif bir bakımla terapotik rejimini olağan bir şekilde sürdürmektedir.
Bu durumda kalan kişinin ve ailelerin karşılaştığı problemlerin ağırlığı,ailelerin ıstırabı ve tıbbi bakımın maliyeti üzerinde durulması gereken konulardır. Bu durumdan şikayetçi ol(a)mayan sadece hastanın kendisidir.