Diyafragma Hernisinde Hemşirelik Yaklaşımları   

DİYAFRAGMA HERNİSİNDE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI 

 

*Ayan A.,**Koç S., ***Kalyoncu A.

*Acıbadem Bakırköy Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşiresi

**Acıbadem Sağlık Grubu Hemşirelik Hizmetleri Direktörü

***Acıbadem Bakırköy Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü

ÇALIŞMA ALANI VE KAPSAMI:

Acıbadem Bakırköy Hastanesinde 15.05.03 tarihinde IVF tedavisi ile 32 haftalık doğan  1745gr., boy 40cm, baş çevresi 31cm ikiz eşi kız bebek.

BULGULAR:

Doğum sonrası 1-2 apgarla doğan ambulanıp resüsite edildikten sonra entübe olarak NICU’ya alınarak ventilatöre bağlanan bebeğe %100 oksijen ve yüksek PİP değerleri; solunum hızı  80dk ve SPO2 değeri %80 üzerine çıkmadı.IMV modunda, kan gazları hipoksi ve asidozla uyumluydu.Klinik tablosunda taşipne,burun kanadı solunumu,retraksiyonları siyanozu mevcuttu. RDS ile uyumluydu. Akciğer grafisinde solda diyafragma hernisi ile uyumlu mide bağırsak ansları görüntüsü vardı.Umblikal katater takıldı. Çocuk cerrahisi diyafragma hernisi tanısı ile  bebeğin hastanın vital bulguları stabilize olduktan sonra 48.saatte operasyonu planlandı.48 saat sonra opere edilen  HFV modunda takip edilen bebekde herhangi bir iyileşme görülmediği için 2 doz surfaktan 4mlt/kgr olarak uygulandı.Operasyon bölgesinde thorax drenajı mevcuttu.Opersayon sonrası Ampicina,Claforan başlanarak;TDP takıldı.4. gün TPN başlandı. 5.gün vital bulguları-kan gazları ve elektrolitleri stabil olduğundan HFV sonlandırılarak SIMV de izlenmeye başlandı. Thoraks tüpünden kan ve plazma kayıplarını replase etmek maksadıyla kan transfüzyonu yapıldı.6.gün NGS az miktarda anne sütü verildi.9. gün kranial USG çekildi. USG de 3 grade ventriküler genişleme tespit edildi.IVK ait spesifik bir bulgu tespit edilmemesine karşın doğumu takiben ilk günlerde geçirilen ağır hipoksik ataklar ve HFV komplikasyonu olarak gelişmiş olabileceği düşünüldü.11. gün vital bulguları stabil kan gazları ve elektrolitleri normal olduğunda nazal CPAP’a alındı.Hipertansiyon atakları ortaya çıktı. Düşük dozlarda kaptoril başlandıKaptoril sonrası tansiyon 70/40mmHg düzeyinde stabilize oldu.Göbek arteriel katateri USG ile renal arter trombozu açısından kotrol edilerek herhangi bir tromboz olmamasına karşın umblikal katateri çekildi. 12. gün ekstübe edilerek hood ile oksijen almaya başladı. 13. gün hood ile oksijeni iyi tolere ediyordu.Enteral 10x3cc anne sütü toleransı iyi oldu.Ağızdan beslenme denendi aspire etti.Sağda üst lobda atelaktezi görünümü oluştu.Aspirasyona yönelik yoğun buhar ve solunum fizyoterapisi başlatıldı.16. gün sağ üst lobda belirgin düzelme görüldü.19. gün baş çevresinde belirgin artış dikkat çekti 33.5 cm ön fontonel gergindi. Kranial MR çekildi.3. ve 4. ventriküler genişleme;lateral ventrikülerde kanama saptandı;posthemorojik hidrosefali olarak değerlendirildi.Beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak ventriküler ponksiyon yapıldı.50cc hemorojik materyal drene edildi BOS proteini 225mg dl idi.Hidrosefalinin intraventriküler hemoraji sonrası oluşan viskoz BOS’un araknoid villuslardan emilim bozukluğuna bağlı kominikan tipte bir hidrosefali olduğu düşünülerek 3 günde bir boşaltıcı girişimler ; 1 kez LP  ve 3 kez ventriküler tab yapıldı.Son yapılan ventriküler tabda BOS’un rengi açıldı ve protein 116mg/dl düştü. Bebek bu arada oral beslenmeye alıştı.

Tablo 1  Sunulan vakanın hemşirelik bakım planı

SORUN

AMAÇ

GİRİŞİMLER

DEĞERLENDİRME

1.Diyafragma  Hernisi olan bebekte preop dönemdeki solunum güçlüğü

-Solunum fonksiyonlarının kontrolü

-Solunum, cilt rengini değerlendirmek (Solukluk, cilt rengi,Akciğrlerin eşit havalanması)

-Ventilatör alarmlarının açık olmasını sağlamak

Ventilatöre bağlı olduğu sürece herhangi bir solunum sıkıntı yaşamadı.

 

2.Ventilatöre bağlı iken oluşabilecek solunum desteğinin kesilme riski

 

 

 

Mekanik ventilasyonun sağlanması

-Ventilatörün düzenli olarak bakımını yapmak

-Larengeskop, oksijen kaynağı ve ambu hazır bulundurmak

-Kalp hızı, satürasyonu, solunumu, tansiyon takibini düzenli yapmak ve kayıtlarını düzenli tutmak

-Ventilasyon, oksijenasyon ve pH değerlendirmesini kan gazı ölçümleri ile takip ederek düzenli kayıt tutmak

-Dehdratasyon gelişen bebekte tansiyon yükseldi, idrar çıkışı azaldı;kaptoril tabllet düşük dozda  başlanarak tansiyon kontrol altına alınarak takibi yapıldı.

-Herhangi bir enfeksiyon belirti ve bulguları gözlenmedi.

-Bebek monitörize edilerek düzenli kayıt tutuldu.

3.Yetersiz ve beslenmeye bağlı sıvı elektrolit dengesizliği

-Sıvı elektrolit dengesinin korunması

 

-Aldığı çıkardığı takibini yaparak yetersiz ve dengesiz beslenmesine gidererek sıvı elektrolit dengesizliğini gidermek

Aldığı çıkardığı düzenli yapılarak kayıt tutıldu.Herhangi bir sorun yaşanmadı.

 

4.Uygulanan invaziv işlemlerde yenidoğanın ümmin yetersizliğine bağlı enfeksiyon kapma riski

 

 

 

  -Enfeksiyon belirtileri yönünden gözlenmesi

 

 

-Damar yolu açılırken steril koşullarda çalışmak ve damar yolu açık iken kızarıklık,ateş,ödem,ateş yönünden sıkı takip etmek

-Umblikal katater açılırken steril koşullarda çalışmak  kızarıklık,ateş,ödem,ateş yönünden sıkı takip etmek

Kataterin doğru yerde olup olmadığını grafilerle tespit etmek.

 

Bebekte taburcu olana kadar herhangi bir enfeksiyon bulgusuna rastlanmadı.

 

 

5.Diyafragma hernisi olan bebekte batın içi organların yer değiştirme olasılığı

 

 

 

 

 

–Uygun pozisyonlar vererek takip etmek                              

Ateş, nabız, tansiyon, satürasyon

takibini düzenli yapmak ve kayıtları düzenli tutmak

-Bebeğin pozisyonunu 30-45 derece dikey olarak tutmak

-Nazogastrik sondayı steril şartlar altında takma

-Nazogastrik sondanın yerinde olduğundan emin olmak için mide içeriğinin gelip gelmediğini kontrol etmek

-Mide ve barsakların hacmini azaltmak için nazogastrik sonda takılarak mide drenajı sağlamak

-Bebek pre-op dönemde 30-45 derece açı ile dikey olarak sabit pozisyonda yumuşak dokular desteklenerek yatışı sağlandı.

-Bebek enteral beslenmeye geçene kadarmide drene edildi.

-Umblikal kataterin yerinde olduğu grafi çekilerek belirlendi.

6.Ailenin bebeğin öleceğini veya sakat kalacağını düşünerek

kaygı ve endişe duyması

IVF tedavisi ile olan ikiz eşi ilk bebek

-Bebeğin erken doğması

-Annenin bebeğin öleceğinden

korkması

-Babanın endişe içinde sorular sorması

-Ailenin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi ile ilgili bilgi eksikliği

 

Ailenin taburcu olana kadar bilgi düzeylerinin artırılması

-Ailenin taburcu alduktan sonra bebeğe bakımı ile kendilerine güven kazandırılması

-Preop dönemde soruların cevaplanarak korku ve endişelerinin giderilmesi

-Postop dönemde taburculuk eğitimlerinin verilmesi

Aile bireyleriyle tıbbi bakım ve etik konularında dürüst açık bir iletişim kurarak ailenin ciddiye alındığı izleniminin vermek

-Ebebeynler ile konuşulup soruları doktor ile işbirliği halinde cevaplanarak ailenin güveninin kazanılmasının sağlamak

-Anne ve babaya çok detaylı bilgiler vermek yerine kısa ve açık bilgiler vererek endişelerini gidermek

-Anne babayla konjenital anomalisinden ziyade bebeğin sağlıklı yönleri üzerinde durularak ailenin bebeğe dokunmaısının sağlamak

-Bebeğin düzenli olarak resimlerinin çekilerek aileye göstermek

-Aile bireyleri fikirlerini söylediklerinde yargılayıcı olunmamak

-Aile bireyleri preterm ve hasta bebeklerin gereksinimleri özelikleri ve alınacak önlemler konusunda aydınlarak bakıma katılmalarını sağlamak

-Kanguru bakımı yaparak uygun zamanlarda bebekle aile arasında iletişim kurmak

-Taburculuk eğitimlerinde bebeğin bakımları,beslenmesi ile ilgili bilgiler vererek uygulamalı olarak yapmak

Ailenin her türlü sorusu doktor ile işbirliği halinde kısa ve açık olarak yattığı dönem boyunca her süreçte yapıldı.

-Bebeği ziyaretlerinde esneklik sağlanarak

ebebeynlerin bebeği görmelerine ve bebeğe dokunmalarına izin verildi.Ve sık sık kanguru nakımı yapıldı.

-Bebeğin resimleri çekilerek aileye verildi.

-Bebek stabilleştikten sonra anne yanına verilerek anne odasında gözlendi.

 

7.Opere edilen bölgenin kanaması

 

 

 

 

 

8.Opere edilen bölgenin enfeksiyon kapması

-Opere edilen bölgenin kanama yönünden takip edilmesi

 

 

-Enfeksiyon bulgularının

takibi

 

-Opere edilen bölgenin kanama yönünden takip edilerek pansuman bölgesinde sızıntı veya aktif kanama olup-olmadığının gözlenmesi

 

 

 

Opere edilen bölgenin ateş,kızarıklık,akıntı bulgularının enfeksiyon yönünden takip edilmesi

 

-Operasyondan sonra pansumanı sık değiştirildi. Sızıntı şeklinde kanama mevcuttu.Fakat herhangi bir problem yaşanmadı.

 

 

 

Herhangi bir enfeksiyon bulgusu ile karşılaşılmadı.

-24 saatte bir pansumanı steril koşullarda değiştildi.

9.Ailenin bebeğin bakımları ve beslenmesi ile ilgili bilgi eksikliği

 

-Aldığı çıkardığı takibi

 

-Anneye bebeğin tüm bakımları hakkında bilgi verilerek bakımlara katılması sağlandı.

-Aileye Ngs ile beslenmesi anlatılarak birlikte yapılması sağlandı.

-Taburculuk planlanmaya başlandıktan sonra bebek anne yanına verilerek ebebeynlerin bakım ve beslenmesi takip etmek..

-Aile ile odada takibi devam eden bebeğin bakımları sırasında aile hiçbir sorun yaşamadı.

10.Ventriküler ponksiyon yapılan bebeğin kafa içi basıncın düşme riski

-Bebeğin baş çevresinin hızlı birşekilde büyümesi

-Kafa damarlarının belirgin bir hal alması

-MR sonucunda ventriküler genişleme ve kanama saptanması

-Venriküler ponksiyon yapılması

-3 kez ventriküler ponksiyonun tekrarlanması

-Bebeğin baş çevresinin ve kilosunun düzenli bir şekilde ölçülmesi

-Kafa yapısının sık izlenmesi

Ventriküler ponksiyon için gerekli malzemelerin hazırlanması

-Tekrarlanan ventriküler ponksiyon işlemlerinde bebeğin enfeksiyon, kanama, vital bulgularının izlenmesi

-Bebeğin baş çevresi günde 2 kez ve anormal bir genişleme olduğunda ölçerek düzenli kayıt tutmak ve normalden sapmaları doktora bildirmek.

-Kafa yapısı sık izlenerek kafa çapının genişlemesi,Damarların belirgin bir hal alması tespit edilerek doktoru bilgilendirmek

-Ponksiyon iğnesi,pansuman seti,steril eldiven, batikon ,steril göz deliklisi hazırlanarak beyin cerrahisinin ventriküler ponksiyon işlemine asistanlık etmek

-Ateş,kızarıklık,akıntı yönünden takip ederek enfeksiyon belirtilerini gözlemlemek

-Hemogram takibi ve işlem yapılan bölgeyi takip ederek kanamayı gözlemlemek

-Bebeğin pozisyonunu dikey bir şekilde baş yukarı gelecek şekilde sabitleyerek kafa içi basıncın srtmasını önlamek

-Ventriküler ponksiyon yapılan bölgeye kesinlikle basınç uygulamamak

-Vital bulguları saatlik izleyerek düzenli olarak kayıt edip normalden sapmaları bildirmek

Bebeğin baş çevresi düzenli ölçülerek kafa yapısı sürekli gözlemlendi.Düzenli kayıt tutularak normalden sapmalar doktora bildirildi.

-Bu gözlemler sonucu bebeğe 3 kez ventriküler ponksiyon uygulandı.

-İşlem sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.

-Düzenli yapılan ventriküler ponksiyonların sonucu olarak aile ile işbirliği halinde bebek pediatrik beyin cerrahisi ünitesi olan bir hastaneye sevk edildi..

 

SONUÇ VE TARTIŞMA: Oral beslenirken yoruluyor ek olarak NGS ile takviye ediliyor.Damar yolu çekildi antibiyotikleri kesilen 1lt/dk dan oksijen desteği alan bebek anne yanında izlenmeye başlandı.Hood ile 1lt/dk dan oksijen alan NGS ile ailesi tarafından beslenirken  30-40 gr tartı alımı olup 35cm. baş çevresi doğuma göre 4cm artış gözlendi..Bebek pediatrik beyin cerrahi ünitasinde takip edilmek amacıyla sevk edilmiştir. 

KAYNAKLAR:

1-Prof  Dr. Türkan Dağoğlu,Prof Dr. Gülay Görak 2002 Temel Neonotoloji ve Hemşirelik İlkeleri

2-Doç Dr. Fahri Ovalı,Doç Dr.Nedim Sabancı Neonetoloji

3-Martha a.q.Curley,Patrica A.Moloney-Hormon ;Critical Care Nursing Of  İnfants And Children

4- Anderson KD. Congenital diafragmatic hernia. In: Welch KJ, Randolph JG, Ravitch
MM, et al, editors. Pediatric Surgery. 4th ed. Chicago: Medical Year Book Publishers;
1986. p. 589-601.

5- de Lorimier AA. Diafragmatik hernia. In: Ashcraft KW, Holder TM, et al, Editors.
Pediatric Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993. p. 204-217.

6-Rowe MI, O’Neill JA, Jr, Grosfeld JL, et al, editors. Congenital diafragmatic hernia.
Essentials of Pediatric Surgery. 1st ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1995. p. 468-477.